在腦血管疾病防治領(lǐng)域，微血管病變一直是治療關(guān)鍵所在，如何有效防治微血管病變成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。在近日召開(kāi)的第二十一屆國(guó)際絡(luò)病學(xué)大會(huì)腦血管病論壇上，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院董強(qiáng)教授在致辭時(shí)表示，近年來(lái)絡(luò)病理論指導(dǎo)下研制的通絡(luò)藥物在多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)中取得關(guān)鍵成果，為其在微血管病變中的療效提供證據(jù)支持。

本次腦血管病論壇匯聚領(lǐng)域權(quán)威專家學(xué)者，聚焦通絡(luò)治療缺血性腦卒中和腦小血管病的研究進(jìn)展與熱點(diǎn)話題，展開(kāi)深入交流與探討?，F(xiàn)整理會(huì)議精粹，以饗讀者。

第一單元通絡(luò)治療與缺血性腦卒中

保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，改善神經(jīng)功能，通絡(luò)治療急性缺血性卒中效果顯著

廣東省中醫(yī)院蔡業(yè)峰教授指出，缺血性卒中的治療需要分階段、分層次進(jìn)行?；謴?fù)腦血流灌注是治療缺血性卒中的關(guān)鍵，包括血管再通、改善微循環(huán)、側(cè)支開(kāi)放與血管再生等方面。其中，超早期再灌注治療是不可跨越的首要環(huán)節(jié)。蔡業(yè)峰教授強(qiáng)調(diào)，在時(shí)間窗和適應(yīng)癥范圍內(nèi)，無(wú)論是靜脈溶栓還是血管內(nèi)治療，臨床醫(yī)生需對(duì)指南推薦的人群進(jìn)行再灌注治療，以確保患者獲益最大化。然而，盡管超早期再灌注治療取得了顯著成果，仍有相當(dāng)一部分患者未能從中獲益，其原因包括時(shí)間窗的限制困境、血管開(kāi)通后的無(wú)效灌流和出血轉(zhuǎn)化困境等。對(duì)此，臨床仍亟需更多創(chuàng)新診療策略以提高缺血性卒中患者的總體治療效果。

近年來(lái)，中醫(yī)藥在缺血性腦卒中的治療中展現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明，通心絡(luò)可通過(guò)增加腦微血管密度、保護(hù)微血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)、提高微血管內(nèi)皮細(xì)胞存活率、上調(diào)微血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接蛋白等，保護(hù)腦缺血區(qū)微血管，保護(hù)血腦屏障，改善神經(jīng)功能?！巴ㄐ慕j(luò)治療缺血性腦卒中的隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照、多中心臨床研究（TISS研究）”納入2007例發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中患者（NIHSS評(píng)分4~22分）。該研究的結(jié)果證實(shí)，通心絡(luò)治療90天可明顯提高患者的生活自理能力，改善神經(jīng)功能。一項(xiàng)納入3906例通心絡(luò)治療急性缺血性腦卒中患者的薈萃分析顯示，通心絡(luò)能改善急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損, 有效率比對(duì)照組高16.4%，且不良反應(yīng)少。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院董漪教授介紹到，為進(jìn)一步驗(yàn)證通心絡(luò)對(duì)于腦卒中的臨床治療作用，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院等50家醫(yī)院聯(lián)合開(kāi)展了“通心絡(luò)治療缺血性腦卒中的隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照、多中心臨床研究”（簡(jiǎn)稱“TISS研究”）。該研究旨在探索通心絡(luò)治療發(fā)病72h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者（NIHSS評(píng)分4~22分）的安全性與有效性。研究結(jié)果顯示，在急性缺血性卒中患者中使用通心絡(luò)可顯著提高患者良好預(yù)后，且可顯著改善90天神經(jīng)功能缺損程度，提高90天獨(dú)立生活能力33%。亞組分析結(jié)果顯示，在輕中度卒中患者、大動(dòng)脈粥樣硬化患者、合并糖尿病患者以及 48 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始用藥的患者中，通心絡(luò)組患者結(jié)局改善更為顯著。安全性方面，通心絡(luò)與安慰劑在各種不良事件發(fā)生率方面無(wú)顯著差異，表明通心絡(luò)具有良好的安全性。

2024年9月26日，“TISS研究”正式發(fā)表于國(guó)際期刊JAMA Network Open。證實(shí)通心絡(luò)可顯著改善急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損，且越早用藥獲益越顯著，為急性缺血性腦卒中患者提供了新的治療選擇。該研究的發(fā)布也進(jìn)一步彰顯了國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)通心絡(luò)治療心腦血管疾病療效與安全性的認(rèn)可，有力推動(dòng)了中醫(yī)藥國(guó)際化進(jìn)程，并為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的創(chuàng)新發(fā)展樹(shù)立了典范。

蔡業(yè)峰教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于缺血性腦卒中急性期的治療，在西醫(yī)基礎(chǔ)上加以中藥干預(yù)將為廣大患者帶來(lái)更優(yōu)獲益。與此同時(shí)，中醫(yī)“治未病”的理念在缺血性腦卒中全程管理中具有治療價(jià)值和應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。期待未來(lái)以通心絡(luò)為代表的創(chuàng)新中藥的應(yīng)用能納入指南推薦，進(jìn)一步提升其臨床規(guī)范應(yīng)用水平。

穩(wěn)定抑制斑塊，通心絡(luò)有效降低卒中復(fù)發(fā)率

卒中復(fù)發(fā)率高，二級(jí)預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻，科學(xué)的二級(jí)預(yù)防策略是減少患者復(fù)發(fā)、致殘和死亡的重要手段。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院胡文立教授指出，降壓、抗血小板和抗動(dòng)脈粥樣硬化仍是目前非心源性缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的三大基石。其中，動(dòng)脈粥樣硬化是非心源性缺血性腦卒中重要發(fā)病機(jī)制，胡文立教授強(qiáng)調(diào)，有效改善動(dòng)脈粥樣硬化是二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。他汀類藥物是抗動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基石，但更多血管事件仍需降低。非他汀類治療，如炎癥干預(yù)等在動(dòng)脈硬化防治中亦具有重要作用。

胡文立教授介紹到，從2005年至今，通心絡(luò)抗動(dòng)脈粥樣硬化研究的20年之路扎實(shí)地證實(shí)了其在抗動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的治療價(jià)值?；A(chǔ)研究結(jié)果顯示，通心絡(luò)憑借抑制斑塊內(nèi)炎癥性血管形成的主要機(jī)制，能夠顯著降低斑塊負(fù)荷和穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。由山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張運(yùn)院士牽頭開(kāi)展的通心絡(luò)干預(yù)頸動(dòng)脈斑塊的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心臨床研究（CAPITAL研究）于2019年發(fā)表在《自然》（Nature）子刊《科學(xué)報(bào)告》（Scientific Reports）。結(jié)果表明，在亞臨床頸動(dòng)脈粥樣硬化患者中，應(yīng)用通心絡(luò)能有效延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積和血管重構(gòu)指數(shù)的進(jìn)展，延緩主要心腦血管事件首發(fā)時(shí)間，降低心腦血管事件發(fā)生率，特別是減少不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)生率。胡文立教授總結(jié)到，相信隨著未來(lái)相關(guān)研究的進(jìn)一步深入開(kāi)展，以通心絡(luò)為代表的系列通絡(luò)中藥將更廣泛地應(yīng)用于臨床治療，使更多心腦血管病患者獲益。

病例分享與討論

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院吳隆飛教授分享了一例40歲男性椎動(dòng)脈夾層導(dǎo)致脊髓梗死的病例?；颊咭蛲话l(fā)右側(cè)肢體麻木無(wú)力入院，既往有頸項(xiàng)部不適及高血壓病史，發(fā)病前有頸部按摩史。檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)椎動(dòng)脈夾層，影像學(xué)顯示延髓及高頸段脊髓異常信號(hào)，診斷為椎動(dòng)脈夾層引起的脊髓梗死。治療予以利伐沙班、他汀、通心絡(luò)等進(jìn)行抗凝、改善循環(huán)及康復(fù)訓(xùn)練，患者病情好轉(zhuǎn)。討論專家指出，通心絡(luò)憑借改善循環(huán)方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有效緩解了患者的肢體麻木癥狀。未來(lái)對(duì)其與西藥的協(xié)同作用以及療程方面的研究或?qū)榕R床實(shí)踐提供更多證據(jù)支持。

第二單元通絡(luò)治療與腦小血管病

多靶點(diǎn)，多途徑，中西醫(yī)結(jié)合為腦小血管病治療提供新思路

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心黃勇華教授介紹到，腦小血管?。–SVD)在65歲以上人群中較為普遍，是腔隙性梗死、血管性認(rèn)知障礙和癡呆的主要誘因。CSVD的病理生理機(jī)制可能包括動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎、氧化應(yīng)激等，這些機(jī)制共同作用導(dǎo)致認(rèn)知障礙和癡呆/中風(fēng)的發(fā)生。

目前CSVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)依賴于影像學(xué)，黃勇華教授指出，過(guò)去十年，神經(jīng)影像學(xué)引領(lǐng)了CSVD研究范式的轉(zhuǎn)變，將焦點(diǎn)從可見(jiàn)的病變轉(zhuǎn)移到細(xì)微的組織改變，最終轉(zhuǎn)向血管功能。

在脈絡(luò)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下的通心絡(luò)組方在改善微血管內(nèi)皮細(xì)胞、血腦屏障以及炎癥方面機(jī)制明確。目前正在開(kāi)展通心絡(luò)治療腦小血管病RCT研究，有廣泛的應(yīng)用前景。

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院韓燕教授指出，CSVD臨床治療形勢(shì)嚴(yán)峻。健康人群發(fā)病率高達(dá)1/3，發(fā)病群體廣，青年-壯年-中年-老年全覆蓋；CSVD癥狀譜廣，且隨著疾病發(fā)展癥狀逐漸加重；國(guó)內(nèi)外無(wú)針對(duì)性治療藥物，腦小血管病藥物研發(fā)迫在眉睫。韓燕教授強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)藥成為了腦小血管病治療的新突破。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院崔梅教授指出，創(chuàng)新中藥通心絡(luò)系列研究結(jié)果顯示，其可保護(hù)微血管結(jié)構(gòu)完整，促進(jìn)微血管新生，增加缺血區(qū)微血管密度；通心絡(luò)可通過(guò)激活Shh信號(hào)通路，抑制LRP-1的表達(dá)，上調(diào)微血管緊密連接蛋白表達(dá)，保護(hù)血腦屏障，從而在微血管病變中有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞?；诖?，通心絡(luò)在改善CSVD相關(guān)認(rèn)知障礙中具有潛在價(jià)值。

2023年9月，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院董強(qiáng)教授牽頭的“通心絡(luò)治療腦小血管病隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、國(guó)際多中心臨床研究（TOPS-CSVD）”正式啟動(dòng)。該項(xiàng)目系“十四五”國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“血管性認(rèn)知障礙的生物標(biāo)志物譜系評(píng)價(jià)體系和智能診療研究”之一，旨在探討通心絡(luò)治療腦小血管病的有效性及安全性。目前該研究入組量已過(guò)半，可為通絡(luò)治療腦小血管病帶來(lái)高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

病例分享與討論

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院王紅娟教授分享了一例42歲女性患者的病例，患者因左側(cè)肢體無(wú)力8小時(shí)入院，既往有腦梗死病史和腦血管病家族史。入院檢查顯示左側(cè)肢體肌力下降，影像學(xué)提示額頂葉新發(fā)梗死灶及白質(zhì)病變。在排除心臟、血液及感染性因素后，結(jié)合家族史和影像學(xué)特征，考慮遺傳性腦小血管病。基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)NOTCH3基因突變，診斷為CADASIL綜合征。該病是一種常染色體顯性遺傳性腦血管病，影像學(xué)表現(xiàn)為白質(zhì)病變、腔隙性梗死和微出血灶。治療上予以抗血小板、調(diào)脂、腦保護(hù)以及生活方式調(diào)整在內(nèi)的綜合治療方案。討論專家談到，創(chuàng)新中藥通心絡(luò)可保護(hù)腦梗死后的微血管、保護(hù)血管屏障，并改善神經(jīng)功能，且安全性良好。在遺傳性腦小血管病西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)，可有效延緩疾病進(jìn)展。

結(jié)語(yǔ)

腦血管疾病作為全球范圍內(nèi)的主要健康威脅之一，其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制和多元的病理生理過(guò)程給臨床治療帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。盡管當(dāng)前的治療方法在一定程度上能夠改善患者癥狀，但腦血管病的高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率依然令人擔(dān)憂。深入探索腦血管病的發(fā)病機(jī)制，尋找更有效的預(yù)防和治療策略，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的重要任務(wù)。

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心戚曉昆教授在總結(jié)時(shí)表示，中醫(yī)絡(luò)病理論為微血管病變的防治提供了新啟示。其中，絡(luò)病理論指導(dǎo)下研制的創(chuàng)新中藥通心絡(luò)在心腦血管病領(lǐng)域的研究和應(yīng)用取得了重大突破，解決了國(guó)際醫(yī)學(xué)界諸多臨床重大難題，在獲得國(guó)際權(quán)威學(xué)術(shù)界高度認(rèn)可的同時(shí)，為腦血管病的防治提供了新思路和新選擇。展望未來(lái)，以通心絡(luò)為代表的創(chuàng)新中藥有望在腦血管病的防治中發(fā)揮更加獨(dú)特和重要的作用。通過(guò)進(jìn)一步的研究和臨床實(shí)踐，我們期待其能夠?yàn)槟X血管病患者提供更有效的治療方案，改善患者的生活質(zhì)量，降低腦血管病的發(fā)病率和死亡率。同時(shí)，我們也期待中醫(yī)藥在國(guó)際醫(yī)學(xué)舞臺(tái)上的影響力不斷擴(kuò)大，為全球健康事業(yè)做出更大的貢獻(xiàn)。