美東時(shí)間5月11日晚，特朗普在社交媒體上再次對美國藥品高定價(jià)發(fā)難：宣布要動用行政命令，來讓美國全體處方藥價(jià)格下降30%-80%。

不過這條公開聲明一貫延續(xù)了懂王胡吹法螺的風(fēng)格：并沒有提到任何實(shí)施該目標(biāo)的路徑，缺乏執(zhí)行細(xì)節(jié)。

所以大概率也是出于政治姿態(tài)的考慮，期望用“降低藥品支出”作為籌碼，針對即將到來的中期選舉去換取更多美國“看病難”中產(chǎn)階級們的支持——這是在美國拉選票的最好手段之一，也是兩黨總統(tǒng)在競選時(shí)候都經(jīng)常會去打的一張牌。

這一次，懂王甚至還特意注明了，制藥公司的政治游說對他不起作用。

要知道，制藥及保健品行業(yè)年度游說支出每年都在大幅上升，2023年創(chuàng)了新高達(dá)到3.7億美元規(guī)模（數(shù)據(jù)來源：Open Secrets）。因?yàn)橐▋r(jià)自由，制藥公司游說的主要對象是更偏市場化的共和黨，川建國同志這種表態(tài)，儼然是一副“付款之前你是上帝，付款后你就是SB”的態(tài)度。

美國市場的高藥品定價(jià)，是所有中國出海企業(yè)的“估值錨”。

所以，懂王的這番操作一出，剛剛在美國市場有些許建樹的本土出海龍頭百濟(jì)神州應(yīng)聲倒地，其A股本周開盤直接下探-10%，一口氣跌掉一個18A創(chuàng)新藥的市值。

早在上一屆拜登政府簽署的《通脹削減法案》，其執(zhí)行路徑是授權(quán)Medicare就部分高成本藥品進(jìn)行價(jià)格談判，尚算有一個政策的牽頭方，但是在落地時(shí)仍先后遇到來自四面八方的阻攔。

而這一次，特朗普似乎要以一己之力面對美國“醫(yī)療復(fù)合體”（Medical-Industrial Complex, MIC）——一個由制藥公司、保險(xiǎn)集團(tuán)、醫(yī)院及醫(yī)生團(tuán)體等構(gòu)成的利益共同體。

因此，特朗普這種民粹主義的承諾，與系統(tǒng)性惰性及強(qiáng)大利益集團(tuán)的對抗之間有著巨大的gap。等到冗長的法律訴訟和解決執(zhí)行層面的挑戰(zhàn)，大概率已經(jīng)是后面兩屆政府的事情了，其政策延續(xù)性是一個很大的問題。

因?yàn)?，美國的高藥價(jià)/醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，更多是一個結(jié)果而不是原因。

制藥公司的高研發(fā)開支、高定價(jià)背后的本質(zhì)邏輯是“市場化”，科研密集投入和高價(jià)值互為因果。這是美國這個國家的立國之本。

政府但凡想來“插手”，一些諸如美國藥品研究與制造商協(xié)會（PhRMA）的行業(yè)協(xié)會就會去強(qiáng)調(diào)，行政手段會威脅患者獲得治療的機(jī)會，并嚴(yán)重打擊研發(fā)積極性，他們常以其他國家藥品可及性較差或上市延遲作為例證。

醫(yī)療端，美國醫(yī)學(xué)會（AMA）作為美國最大的醫(yī)師專業(yè)協(xié)會，作為美國執(zhí)業(yè)醫(yī)生的“體制核心”，其進(jìn)入門檻相當(dāng)之高。但與之對應(yīng)的，它也是維護(hù)醫(yī)生執(zhí)業(yè)利益和影響醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)方面的核心“話事人”，就是，在美國做一場手術(shù)多少錢它說了算。這兩年，AMA在學(xué)界和工業(yè)界動作不斷，通過各種標(biāo)準(zhǔn)制定以及政治游說，不斷推動整體醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲。

對于醫(yī)院來講，它沒有大幅創(chuàng)收的動力，它更多是一個醫(yī)療行為的“發(fā)生場所”，因此更多能去做的，是在各種人性化的體驗(yàn)上找增值服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)的高價(jià)格更多是在美國各種產(chǎn)品、服務(wù)、管理費(fèi)用高企之下的一個綜合結(jié)果。

最后就是保險(xiǎn)集團(tuán)。在美國，沒有保險(xiǎn)保障下發(fā)生一次中大型醫(yī)療行為，基本能把一個家庭整破產(chǎn)，因?yàn)樯瘫Ｗ鳛橹Ц斗?，能為上述醫(yī)療和制藥的高定價(jià)買單。

但就和國內(nèi)的汽車保險(xiǎn)一樣，每發(fā)生一次事故、出一次險(xiǎn)之后帶來的就是保費(fèi)提升。商業(yè)保險(xiǎn)集團(tuán)總歸是在支付方與利潤追逐者之間扮演復(fù)雜角色，最終是將成本壓力部分轉(zhuǎn)嫁給整個中產(chǎn)階級。

根據(jù)凱撒家庭基金會（KFF）的數(shù)據(jù)，2024年，美國雇主贊助保險(xiǎn)的年平均保費(fèi)，單人計(jì)劃已達(dá)8951美元，家庭計(jì)劃更是高達(dá)25572美元。在加州，從08年到23年間，家庭平均保費(fèi)幾乎翻了一番，其漲幅是同通脹率的兩倍多。

這一點(diǎn)上，前段時(shí)間被路易吉刺殺的聯(lián)合健康CEO之后被全民熱捧，就是美國民眾對商業(yè)保險(xiǎn)最真實(shí)的態(tài)度。

這三大利益集團(tuán)構(gòu)成了美國“醫(yī)療復(fù)合體”的核心，其共同的利益動機(jī)和強(qiáng)大的政治影響力，讓任何旨在顯著降低藥品價(jià)格和醫(yī)療成本的改革，都會面臨著巨大的系統(tǒng)性阻力。

而經(jīng)常被國內(nèi)醫(yī)藥分析師提到的PBM，美其名曰“藥品福利管理組織”，但其實(shí)是藥品高價(jià)高回扣體系的積極維護(hù)者和核心受益者，因此更多是一個上述利益團(tuán)體的關(guān)鍵“代言人”。

利益格局難以撼動的背后是美國獨(dú)特的聯(lián)邦制衡體制，以及各種政治游說制度。而更深層次的，是美國社會根深蒂固的個人主義文化、對政府干預(yù)市場的警惕。

反對者會以政府效率低下、扼殺自由市場活力、增加納稅人負(fù)擔(dān)、延長醫(yī)療等待時(shí)間等理由來出牌。

藥品價(jià)格問題在美國政治中具有高度的敏感性和周期性，常常在選舉臨近時(shí)成為政客們爭取選民、攻擊對手的工具。因此這一類行政命令，更多是一種政治作秀和選舉策略，其實(shí)質(zhì)性影響需要國會的長期支持和行業(yè)配合。

口號易喊，但實(shí)際落地，路漫漫其修遠(yuǎn)兮。美國沒有東大這種執(zhí)行力，談“美國版”集采還遠(yuǎn)需要時(shí)日。