對53歲的章曼（化名）來說，最近幾年的經歷，可謂既不幸、又幸運。

不幸的是，剛過50，就確診乳腺癌。經過放化療、靶向治療、手術切除，她以失去右側乳房、掉光頭發(fā)為代價，基本清除了體內的癌細胞。但僅僅過了不到半年，癌細胞就“死灰復燃”，并且發(fā)生轉移，之前一切努力幾乎白費。

她也是幸運的，針對她的病情，有一種特效藥；更幸運的是，盡管這種藥價格昂貴，整個療程需要30多萬，且未納入醫(yī)保，她卻不用付一分錢。因為她在第一次治療結束時，從泰康在線買了一份乳腺癌復發(fā)險，按約定，購買自費特效藥也可以報銷。這讓她可以解除后顧之憂，重啟抗癌之路。

過去，像章曼這樣的患過重大疾病的人，被保險行業(yè)稱為“帶病體”，他們基本不可能買到商業(yè)健康險，因為傳統健康險的基本邏輯，是“保健康人”，假定投保人當前身體健康，在未來發(fā)生疾病或產生醫(yī)療費用時，由保險公司承擔相應支付責任。

如今，隨著老齡化程度加深，慢病人群持續(xù)增長，我國帶病體、非標體已占到總人口的40%，這一龐大的具有迫切健康保障需求的人群，如果仍被健康險拒之門外，不僅是多層次保障體系的重大缺口，也是保險行業(yè)的巨大損失。

圖片來自視覺中國

為響應市場需求和國家政策，2020年，泰康在線率先在行業(yè)里提出“保人健康”的理念，融合醫(yī)藥產業(yè)資源，推出一系列面向帶病體人群的產品。用泰康在線副總裁丁峻峰的話說，就是“無論個人當前健康狀況如何，我們都會為他提供一款適配的解決方案?！?/p>

從傳統健康險“從風險角度設計金融支付方案”，到“基于個體健康狀況與需求提供健康解決方案”，泰康在線也正在引領健康保險行業(yè)的自我革新，打造保費增長新引擎。

好醫(yī)、好藥、好服務

解決帶病體人群需求痛點

泰康在線健康險事業(yè)部產業(yè)拓展部助理總經理張婷介紹，目前該公司覆蓋帶病體人群的產品，主要包括兩大類，一是面向全人群的醫(yī)療險和重疾險，不同疾病程度都可以購買；二是單病種（腫瘤）復發(fā)險，為疾病未來進展風險提供保障。

以“好效保”系列復發(fā)險為例，目前已覆蓋乳腺癌、甲狀腺癌、腸癌、肺癌、肺結節(jié)等高發(fā)腫瘤。不僅為患者提供復發(fā)風險的保障，還通過整合醫(yī)療資源，如北上廣三甲醫(yī)院權威專家、國內外最新獲批的創(chuàng)新藥等等，為患者提供全方位的健康服務。

這是基于對帶病體人群需求痛點的深刻洞察，而實施的健康險產品功能重大升級。

“許多處于亞健康狀態(tài)或者已患病的客戶，除了醫(yī)療費用報銷，對優(yōu)質醫(yī)療資源和正確的醫(yī)療解決方案也存在強烈需求?！倍【灏l(fā)現，尤其是在偏遠地區(qū)，醫(yī)療資源缺乏、服務水平欠佳，客戶即使買了保險，也不一定能得到有效的治療，甚至可能延誤病情?！耙虼藦膸Р◇w保險產品設計之初，我們就想打造一個復合型的解決方案，而不是局限在金融支付功能?！?/p>

具體來說，便是為患者提供好醫(yī)、好藥、好服務。

好醫(yī)，即為患者對接優(yōu)質醫(yī)療資源，如知名專家號源、床位資源、跨院多學科聯合會診等，并不斷擴展醫(yī)療服務網絡，從公立醫(yī)院普通部，拓展到特需部和國際部，再進一步拓展到頭部民營?？漆t(yī)院。

好藥，則是通過多種方式，不斷提高創(chuàng)新藥物可及性?！暗谝灰?，不是說數量多，而是覆蓋病種和適應癥要全；第二要新，我們在行業(yè)里率先對責任創(chuàng)新優(yōu)化，對于國內上市的創(chuàng)新藥，只要是FDA批準的適應癥，或者國內權威指南推薦的治療方式，我們都會納入保障范圍；第三是用藥場景更加立體，覆蓋院內、院外、門診、特需、國際、民營等各個場景?！睆堟谜f。

好服務，旨在為患者提供腫瘤治療全流程的隨訪和管理服務，幫助降低復發(fā)和轉移風險。同時，配套就醫(yī)綠通、居家康復、陪診等服務，全面提高疾病照護水平。

不斷升級的產品功能，正在贏得客戶的認可。張婷透露，目前腫瘤復發(fā)險整體續(xù)保率，已經超過了面向健康人群的傳統百萬醫(yī)療險。以針對乳腺癌的“好效?！し奂t衛(wèi)士”為例，通常有80%-90%的客戶會選擇續(xù)保。

四大專業(yè)能力強化

驅動健康險行業(yè)革新

發(fā)展帶病體保險，從外部看，無非是增加了一些覆蓋人群和醫(yī)藥服務，但對保險行業(yè)而言，卻并非易事。

“從‘保健康人’到‘保人健康’的轉變，對我們的運營體系、風險管理體系、人員結構及知識儲備體系都有很大的挑戰(zhàn)。”丁峻峰告訴《健聞咨詢》，為了應對這些挑戰(zhàn)，泰康在線從四個方面強化了能力建設，同時也打造了一個健康險行業(yè)自我革新的樣板。

一是產品設計與創(chuàng)新能力升級。傳統健康險是根據不同年齡階段的疾病發(fā)生率、治療費用等基參數去設計產品責任和定價，主要依賴精算師，其知識背景多集中于數理和金融領域，而帶病體保險設計，不僅涉及疾病進展或復發(fā)概率，還需綜合考量每個人的身體狀況，甚至要對醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保政策等有深入了解。為此，泰康在線打造了一個包括醫(yī)療專家、保險精算人才以及健康服務領域人才在內的復合型產品團隊，共同致力于產品創(chuàng)新。

二是進一步完善風控體系。過去，通過健康問卷就能簡單篩選拒保人群，但對帶病體保險而言，風控的核心難點在于精準評估每個投保人當前的身體健康狀態(tài)，“以腫瘤患者為例，我們需要確定瘤種及分期分型、進展概率、治療路徑、前沿療法等信息，因為將直接影響疾病進展復發(fā)風險及治療費用。”據丁峻峰介紹，泰康在線專門配備了具有醫(yī)護背景的醫(yī)學核保團隊，以及能夠直接與客戶進行溝通的人員，來幫助評估客戶健康狀況；此外，還在嘗試與醫(yī)療、醫(yī)保數據銜接，逐步構建數字化風控體系。

三是患者服務能力。傳統保險產品的服務流程通常在出險理賠后便告結束，帶病體保險則完全不同。丁峻峰表示，承保后的健康管理也是泰康在線患者服務的重要環(huán)節(jié)，旨在通過提前干預，降低患者疾病進展或復發(fā)的風險，真正實現“保人健康”。對保險公司來說，也意味著從規(guī)避風險到管理風險的轉變，通過健康干預降低出險率，實現患者與保險公司雙贏?！疤┛翟诰€的疾病管理體系，是國內首個以管理人群疾病風險為目標的體系，這在當時標志著互聯網保險公司健康管理從整合第三方服務升級為立足于‘事前預防’的完整服務體系，可謂是從0到1的突破?！?/p>

四是資源整合鏈接能力?！耙坏┛蛻舭l(fā)生風險，我們能提供什么？”丁峻峰表示，從個性化醫(yī)療方案制定到優(yōu)質醫(yī)、藥資源對接，泰康在線正逐步轉變?yōu)橄蚩蛻籼峁┱w健康解決方案的全流程管理者，通過探索構建患者-醫(yī)藥-保險的新閉環(huán)，促進醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展，以及健康險與醫(yī)藥產業(yè)的深度融合。

帶病體保險的未來

如何完善長壽時代的多層次保障體系？

目前，我國商業(yè)健康險的發(fā)展存在兩個低指標，一是商業(yè)健康險保費支出在衛(wèi)生總費用的占比低，二是帶病體保險規(guī)模在健康險中的占比低。

另一方面，隨著“長壽時代”逐步到來，帶病長期生存將成為一種常態(tài)。從保險行業(yè)的角度看，意味著帶病體人群規(guī)模還將繼續(xù)擴大。毫無疑問，發(fā)展帶病體保險，對于保險行業(yè)未來拓展市場空間和完善多層次醫(yī)療保障體系，都具有重要意義。

在丁峻峰看來，帶病體保險市場不會突然爆發(fā)，但會隨著居民健康保障意識的覺醒和產業(yè)成熟度提升而逐步增長。

基于過去幾年的探索積累，泰康在線的帶病體保險產品矩陣也在不斷擴大。

2025年，泰康在線進一步開拓淋巴瘤新戰(zhàn)場，首款面向彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）患者的商業(yè)醫(yī)療險（“好效?！に汕嘈l(wèi)士”）將于6月正式發(fā)布，為一線治療患者提供復發(fā)進展到后線治療的醫(yī)療保障，不僅涵蓋化療、干細胞移植等傳統治療方案，還納入該領域全球首個雙特異性抗體療法和CAR-T細胞療法。

張婷表示，未來產品升級將分別針對腫瘤和非腫瘤人群展開。對非腫瘤人群，持續(xù)擴展更全面的保障。對腫瘤人群，一是擴癌種，并且不再局限于單一癌種的細分保障，而是開發(fā)覆蓋多癌種遠處轉移風險的產品方案；二是在癌種范圍內擴深度，“我們現在做早期保中晚期，未來中晚期一線治療到二線治療的探索也是患者期待的?！?/p>

此外，在產品設計上，也將結合用戶支付能力，匹配相應的保障內容。同時還考慮到用戶醫(yī)保屬性差異——如純自費、僅有基本醫(yī)保、享受單位補充醫(yī)保等人群，都會根據其現有的保障缺口進行補充。

2025年，也是泰康在線走過的第十年。5月27日，泰康保險集團副總裁、泰康在線總經理李朝暉在“商業(yè)保險與醫(yī)藥產業(yè)融合高質量發(fā)展論壇”上表示，泰康在線以互聯網為載體，以產品創(chuàng)新為抓手，依托泰康保險集團豐富的醫(yī)養(yǎng)大健康資源，聚合醫(yī)療、醫(yī)藥、健康管理等各類優(yōu)質服務資源，以十年為契機，逐步構建起包括費用補償、醫(yī)療服務、藥械科技、健康管理四大維度的健康醫(yī)療生態(tài)閉環(huán)。

而要提升全人群、全周期健康保障與服務水平，未來還需進一步加強醫(yī)、藥、險的協同，促進資源、數據共享（醫(yī)藥行業(yè)與保司之間、醫(yī)保與商保之間），深化合作，實現多方共贏。

政策的支持也必不可少。目前，我國已出臺一系列政策，鼓勵商業(yè)健康險的發(fā)展，為帶病體保險提供了良好的政策環(huán)境。

丁峻峰表示，隨著多層次保障體系建設不斷深化，希望監(jiān)管政策能夠給予健康險產品更大的創(chuàng)新空間；同時，健康險產品（特別是帶病體保險）與醫(yī)藥產業(yè)、醫(yī)療服務的結合，涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)、金融監(jiān)管等多個領域，也期待各部門加強政策協調，從而更好地支持醫(yī)藥創(chuàng)新、更加充分地保障群眾多元化健康需求。