對53歲的章曼（化名）來說，最近幾年的經(jīng)歷，可謂既不幸、又幸運。

不幸的是，剛過50，就確診乳腺癌。經(jīng)過放化療、靶向治療、手術(shù)切除，她以失去右側(cè)乳房、掉光頭發(fā)為代價，基本清除了體內(nèi)的癌細胞。但僅僅過了不到半年，癌細胞就“死灰復(fù)燃”，并且發(fā)生轉(zhuǎn)移，之前一切努力幾乎白費。

她也是幸運的，針對她的病情，有一種特效藥；更幸運的是，盡管這種藥價格昂貴，整個療程需要30多萬，且未納入醫(yī)保，她卻不用付一分錢。因為她在第一次治療結(jié)束時，從泰康在線買了一份乳腺癌復(fù)發(fā)險，按約定，購買自費特效藥也可以報銷。這讓她可以解除后顧之憂，重啟抗癌之路。

過去，像章曼這樣的患過重大疾病的人，被保險行業(yè)稱為“帶病體”，他們基本不可能買到商業(yè)健康險，因為傳統(tǒng)健康險的基本邏輯，是“保健康人”，假定投保人當前身體健康，在未來發(fā)生疾病或產(chǎn)生醫(yī)療費用時，由保險公司承擔相應(yīng)支付責任。

如今，隨著老齡化程度加深，慢病人群持續(xù)增長，我國帶病體、非標體已占到總?cè)丝诘?0%，這一龐大的具有迫切健康保障需求的人群，如果仍被健康險拒之門外，不僅是多層次保障體系的重大缺口，也是保險行業(yè)的巨大損失。

圖片來自視覺中國

為響應(yīng)市場需求和國家政策，2020年，泰康在線率先在行業(yè)里提出“保人健康”的理念，融合醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資源，推出一系列面向帶病體人群的產(chǎn)品。用泰康在線副總裁丁峻峰的話說，就是“無論個人當前健康狀況如何，我們都會為他提供一款適配的解決方案?！?/p>

從傳統(tǒng)健康險“從風險角度設(shè)計金融支付方案”，到“基于個體健康狀況與需求提供健康解決方案”，泰康在線也正在引領(lǐng)健康保險行業(yè)的自我革新，打造保費增長新引擎。

好醫(yī)、好藥、好服務(wù)

解決帶病體人群需求痛點

泰康在線健康險事業(yè)部產(chǎn)業(yè)拓展部助理總經(jīng)理張婷介紹，目前該公司覆蓋帶病體人群的產(chǎn)品，主要包括兩大類，一是面向全人群的醫(yī)療險和重疾險，不同疾病程度都可以購買；二是單病種（腫瘤）復(fù)發(fā)險，為疾病未來進展風險提供保障。

以“好效?！毕盗袕?fù)發(fā)險為例，目前已覆蓋乳腺癌、甲狀腺癌、腸癌、肺癌、肺結(jié)節(jié)等高發(fā)腫瘤。不僅為患者提供復(fù)發(fā)風險的保障，還通過整合醫(yī)療資源，如北上廣三甲醫(yī)院權(quán)威專家、國內(nèi)外最新獲批的創(chuàng)新藥等等，為患者提供全方位的健康服務(wù)。

這是基于對帶病體人群需求痛點的深刻洞察，而實施的健康險產(chǎn)品功能重大升級。

“許多處于亞健康狀態(tài)或者已患病的客戶，除了醫(yī)療費用報銷，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和正確的醫(yī)療解決方案也存在強烈需求?！倍【灏l(fā)現(xiàn)，尤其是在偏遠地區(qū)，醫(yī)療資源缺乏、服務(wù)水平欠佳，客戶即使買了保險，也不一定能得到有效的治療，甚至可能延誤病情?！耙虼藦膸Р◇w保險產(chǎn)品設(shè)計之初，我們就想打造一個復(fù)合型的解決方案，而不是局限在金融支付功能?！?/p>

具體來說，便是為患者提供好醫(yī)、好藥、好服務(wù)。

好醫(yī)，即為患者對接優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，如知名專家號源、床位資源、跨院多學科聯(lián)合會診等，并不斷擴展醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，從公立醫(yī)院普通部，拓展到特需部和國際部，再進一步拓展到頭部民營?？漆t(yī)院。

好藥，則是通過多種方式，不斷提高創(chuàng)新藥物可及性。“第一要全，不是說數(shù)量多，而是覆蓋病種和適應(yīng)癥要全；第二要新，我們在行業(yè)里率先對責任創(chuàng)新優(yōu)化，對于國內(nèi)上市的創(chuàng)新藥，只要是FDA批準的適應(yīng)癥，或者國內(nèi)權(quán)威指南推薦的治療方式，我們都會納入保障范圍；第三是用藥場景更加立體，覆蓋院內(nèi)、院外、門診、特需、國際、民營等各個場景?！睆堟谜f。

好服務(wù)，旨在為患者提供腫瘤治療全流程的隨訪和管理服務(wù)，幫助降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風險。同時，配套就醫(yī)綠通、居家康復(fù)、陪診等服務(wù)，全面提高疾病照護水平。

不斷升級的產(chǎn)品功能，正在贏得客戶的認可。張婷透露，目前腫瘤復(fù)發(fā)險整體續(xù)保率，已經(jīng)超過了面向健康人群的傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險。以針對乳腺癌的“好效保·粉紅衛(wèi)士”為例，通常有80%-90%的客戶會選擇續(xù)保。

四大專業(yè)能力強化

驅(qū)動健康險行業(yè)革新

發(fā)展帶病體保險，從外部看，無非是增加了一些覆蓋人群和醫(yī)藥服務(wù)，但對保險行業(yè)而言，卻并非易事。

“從‘保健康人’到‘保人健康’的轉(zhuǎn)變，對我們的運營體系、風險管理體系、人員結(jié)構(gòu)及知識儲備體系都有很大的挑戰(zhàn)?！倍【甯嬖V《健聞咨詢》，為了應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，泰康在線從四個方面強化了能力建設(shè)，同時也打造了一個健康險行業(yè)自我革新的樣板。

一是產(chǎn)品設(shè)計與創(chuàng)新能力升級。傳統(tǒng)健康險是根據(jù)不同年齡階段的疾病發(fā)生率、治療費用等基參數(shù)去設(shè)計產(chǎn)品責任和定價，主要依賴精算師，其知識背景多集中于數(shù)理和金融領(lǐng)域，而帶病體保險設(shè)計，不僅涉及疾病進展或復(fù)發(fā)概率，還需綜合考量每個人的身體狀況，甚至要對醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保政策等有深入了解。為此，泰康在線打造了一個包括醫(yī)療專家、保險精算人才以及健康服務(wù)領(lǐng)域人才在內(nèi)的復(fù)合型產(chǎn)品團隊，共同致力于產(chǎn)品創(chuàng)新。

二是進一步完善風控體系。過去，通過健康問卷就能簡單篩選拒保人群，但對帶病體保險而言，風控的核心難點在于精準評估每個投保人當前的身體健康狀態(tài)，“以腫瘤患者為例，我們需要確定瘤種及分期分型、進展概率、治療路徑、前沿療法等信息，因為將直接影響疾病進展復(fù)發(fā)風險及治療費用?！睋?jù)丁峻峰介紹，泰康在線專門配備了具有醫(yī)護背景的醫(yī)學核保團隊，以及能夠直接與客戶進行溝通的人員，來幫助評估客戶健康狀況；此外，還在嘗試與醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)銜接，逐步構(gòu)建數(shù)字化風控體系。

三是患者服務(wù)能力。傳統(tǒng)保險產(chǎn)品的服務(wù)流程通常在出險理賠后便告結(jié)束，帶病體保險則完全不同。丁峻峰表示，承保后的健康管理也是泰康在線患者服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，旨在通過提前干預(yù)，降低患者疾病進展或復(fù)發(fā)的風險，真正實現(xiàn)“保人健康”。對保險公司來說，也意味著從規(guī)避風險到管理風險的轉(zhuǎn)變，通過健康干預(yù)降低出險率，實現(xiàn)患者與保險公司雙贏?！疤┛翟诰€的疾病管理體系，是國內(nèi)首個以管理人群疾病風險為目標的體系，這在當時標志著互聯(lián)網(wǎng)保險公司健康管理從整合第三方服務(wù)升級為立足于‘事前預(yù)防’的完整服務(wù)體系，可謂是從0到1的突破?！?/p>

四是資源整合鏈接能力。“一旦客戶發(fā)生風險，我們能提供什么？”丁峻峰表示，從個性化醫(yī)療方案制定到優(yōu)質(zhì)醫(yī)、藥資源對接，泰康在線正逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橄蚩蛻籼峁┱w健康解決方案的全流程管理者，通過探索構(gòu)建患者-醫(yī)藥-保險的新閉環(huán)，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，以及健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深度融合。

帶病體保險的未來

如何完善長壽時代的多層次保障體系？

目前，我國商業(yè)健康險的發(fā)展存在兩個低指標，一是商業(yè)健康險保費支出在衛(wèi)生總費用的占比低，二是帶病體保險規(guī)模在健康險中的占比低。

另一方面，隨著“長壽時代”逐步到來，帶病長期生存將成為一種常態(tài)。從保險行業(yè)的角度看，意味著帶病體人群規(guī)模還將繼續(xù)擴大。毫無疑問，發(fā)展帶病體保險，對于保險行業(yè)未來拓展市場空間和完善多層次醫(yī)療保障體系，都具有重要意義。

在丁峻峰看來，帶病體保險市場不會突然爆發(fā)，但會隨著居民健康保障意識的覺醒和產(chǎn)業(yè)成熟度提升而逐步增長。

基于過去幾年的探索積累，泰康在線的帶病體保險產(chǎn)品矩陣也在不斷擴大。

2025年，泰康在線進一步開拓淋巴瘤新戰(zhàn)場，首款面向彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）患者的商業(yè)醫(yī)療險（“好效?！に汕嘈l(wèi)士”）將于6月正式發(fā)布，為一線治療患者提供復(fù)發(fā)進展到后線治療的醫(yī)療保障，不僅涵蓋化療、干細胞移植等傳統(tǒng)治療方案，還納入該領(lǐng)域全球首個雙特異性抗體療法和CAR-T細胞療法。

張婷表示，未來產(chǎn)品升級將分別針對腫瘤和非腫瘤人群展開。對非腫瘤人群，持續(xù)擴展更全面的保障。對腫瘤人群，一是擴癌種，并且不再局限于單一癌種的細分保障，而是開發(fā)覆蓋多癌種遠處轉(zhuǎn)移風險的產(chǎn)品方案；二是在癌種范圍內(nèi)擴深度，“我們現(xiàn)在做早期保中晚期，未來中晚期一線治療到二線治療的探索也是患者期待的?！?/p>

此外，在產(chǎn)品設(shè)計上，也將結(jié)合用戶支付能力，匹配相應(yīng)的保障內(nèi)容。同時還考慮到用戶醫(yī)保屬性差異——如純自費、僅有基本醫(yī)保、享受單位補充醫(yī)保等人群，都會根據(jù)其現(xiàn)有的保障缺口進行補充。

2025年，也是泰康在線走過的第十年。5月27日，泰康保險集團副總裁、泰康在線總經(jīng)理李朝暉在“商業(yè)保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合高質(zhì)量發(fā)展論壇”上表示，泰康在線以互聯(lián)網(wǎng)為載體，以產(chǎn)品創(chuàng)新為抓手，依托泰康保險集團豐富的醫(yī)養(yǎng)大健康資源，聚合醫(yī)療、醫(yī)藥、健康管理等各類優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源，以十年為契機，逐步構(gòu)建起包括費用補償、醫(yī)療服務(wù)、藥械科技、健康管理四大維度的健康醫(yī)療生態(tài)閉環(huán)。

而要提升全人群、全周期健康保障與服務(wù)水平，未來還需進一步加強醫(yī)、藥、險的協(xié)同，促進資源、數(shù)據(jù)共享（醫(yī)藥行業(yè)與保司之間、醫(yī)保與商保之間），深化合作，實現(xiàn)多方共贏。

政策的支持也必不可少。目前，我國已出臺一系列政策，鼓勵商業(yè)健康險的發(fā)展，為帶病體保險提供了良好的政策環(huán)境。

丁峻峰表示，隨著多層次保障體系建設(shè)不斷深化，希望監(jiān)管政策能夠給予健康險產(chǎn)品更大的創(chuàng)新空間；同時，健康險產(chǎn)品（特別是帶病體保險）與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療服務(wù)的結(jié)合，涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)、金融監(jiān)管等多個領(lǐng)域，也期待各部門加強政策協(xié)調(diào)，從而更好地支持醫(yī)藥創(chuàng)新、更加充分地保障群眾多元化健康需求。