醫(yī)�！半p目錄”

2025年初審結(jié)果公布

①商保創(chuàng)新藥目錄

首份121個藥品通過

②涵蓋癌癥、罕見病等

百萬元的抗癌藥，5款CAR-T通過

③“商保探路、醫(yī)保接力”

打通創(chuàng)新藥支付“最后一公里”

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醫(yī)保商保“雙目錄”

2025年初審結(jié)果公布

商保創(chuàng)新藥目錄有121個

1.醫(yī)保商�！半p目錄”：2025年初審結(jié)果公布！

近年來受DRG/DIP支付方式改革的全面落地，醫(yī)保支付邏輯轉(zhuǎn)變。

消費者也開始關(guān)注，醫(yī)療險是否能解決大家對價格高、藥效好的創(chuàng)新藥品需求。

7月10日晚，醫(yī)保局正式發(fā)布《》。

首次，將“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”納入其中。

這也標志著，2025年醫(yī)保、商�！半p目錄”時代正式到來...

8月12日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于公示通過2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整初步形式審查的藥品及相關(guān)信息的公告》。

2.商保創(chuàng)新藥目錄：解決對創(chuàng)新藥的需求問題，121個通過初審！

在這份通過初審的藥品名單中，基本醫(yī)保目錄涉及534個藥品，商保創(chuàng)新藥目錄涉及121個藥品。

其中，包括多款高昂的抗癌藥，詳見后文。

可能大家會問，所謂的“商保創(chuàng)新藥目錄”到底指的是什么？與基本醫(yī)保目錄中的甲乙類有什么區(qū)別？

當前，基本醫(yī)保目錄的本質(zhì)定位在于“�；尽�，但是，對于很多原研藥、創(chuàng)新藥等，由于價格高昂，都不能納入基本醫(yī)保目錄。

因此，為了解決大家對創(chuàng)新藥的需求問題，國家正在建設(shè)包括基本醫(yī)保、惠民保、其他商業(yè)健康保險在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系。

其中，增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，就是要重點納入未被醫(yī)保覆蓋但具有重大臨床價值的高值藥品。

從而，通過商業(yè)健康保險，報銷這部分創(chuàng)新藥的費用。

需要注意的是，這121個通過初審的商保創(chuàng)新藥，只是符合申報條件，后續(xù)還要經(jīng)過專家評審、價格協(xié)商等，才能正式納入目錄。

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121個商保創(chuàng)新藥初審名單

5個百萬CAR-T抗癌藥在內(nèi)

覆蓋癌癥、白血病、罕見病等

1.保險公司特藥清單不同：或可以商保創(chuàng)新藥目錄為基礎(chǔ)...

作為商業(yè)健康險的典型代表，百萬醫(yī)療險近年來快速發(fā)展，產(chǎn)品也在不斷迭代升級。

很多保險從業(yè)人員，也知道現(xiàn)在包括惠民保、百萬醫(yī)療險等產(chǎn)品在內(nèi)，都在通過《特定外購藥品清單》方式，將百余款創(chuàng)新藥、原研藥，納入保險責任。

那么，醫(yī)保局的商保創(chuàng)新藥目錄，與當前醫(yī)療險的《特藥清單》有什么區(qū)別呢？

“13精”選擇了兩款熱銷的中高端醫(yī)療險，將商保創(chuàng)新藥目錄中的藥品和特藥清單中的藥品進行對比。

從上圖可以看到，121個通過初審的商保創(chuàng)新藥，與險企的特藥清單交叉的只有幾十個。

這也從側(cè)面反映出，雖然，很多保險公司的特藥清單都有200個甚至300個，但是，不同保險公司之間，特藥清單各有不同，尚未統(tǒng)一。

因此，醫(yī)保局的商保創(chuàng)新藥目錄確定后，各家保險公司，或可以此為參考。

若各家公司都將目錄內(nèi)的藥品納入特藥清單，一定程度上可以確保各家擁有一樣的基礎(chǔ)藥品清單，這一點類似重疾定義。

2.百萬元的抗癌藥，5款CAR-T通過：涵蓋癌癥、罕見病等...

那么，此次通過初審的商保創(chuàng)新藥，都針對是哪些適應癥呢？

首先，一直以來大家最為關(guān)注的，高昂費用的抗癌藥，100多萬一針的CAR-T藥品，有5款已經(jīng)通過初審。

比如，針對淋巴瘤的奕凱達、源瑞達，針對骨髓瘤的倍諾達等，詳見上圖。

目前，國內(nèi)僅有7款CAR-T療法獲批，5款就已經(jīng)通過商保創(chuàng)新藥初審，若后續(xù)真能納入清單，也能凸顯目錄納入高值藥品的定位。

其次，除抗癌藥外，121個商保創(chuàng)新藥初審名單中，還有涵蓋對白血病、罕見病等的治療藥品。

其中，有35個罕見病藥物，還有治療糖尿病的司美格魯肽片，用于治療阿爾茨海默病的侖卡奈單抗注射液和多奈單抗注射液，詳見上圖。

這其中部分包含在險企的特藥清單中，還有很多沒有包含在內(nèi)，比如，注射用維恩妥尤單抗 、注射用維拉苷酶α等。

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醫(yī)療險“百萬賠付”不是夢

單人賠付300萬+，賠付100次+

2024年多家險企都有特藥賠付

1.醫(yī)保局將通過數(shù)據(jù)互聯(lián)，實現(xiàn)醫(yī)保、商保“雙險”同步結(jié)算！

既然，通過商保創(chuàng)新藥目錄可以將大眾急需的創(chuàng)新藥納入其中，從而，通過商保進行報銷。

但是，大家也會擔心當前的DRG/DIP支付方式，是否會影響醫(yī)院不能開出這些藥品？

對此，醫(yī)保局表示，“商保創(chuàng)新藥目錄”作為商保的重要參考，將給予“三除外”支持。

即，不納入基本醫(yī)保自費率指標；不納入集采中選可替代品種監(jiān)測等，詳見上圖。

而且，醫(yī)保局還將通過數(shù)據(jù)互聯(lián)，推行“醫(yī)保+商�！币徽臼矫胭r。

從上海、廣州等地區(qū)的試點情況看，參保人使用商保目錄藥品時系統(tǒng)自動識別保障責任，出院時同步完成醫(yī)保與商保結(jié)算。

隨著國家醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)健康保險間的壁壘打通，購買相應商保的患者在醫(yī)療機構(gòu)端能夠?qū)崿F(xiàn)雙險同步結(jié)算。

2.平安健康特藥支付超19億！

那么，近些年醫(yī)療險產(chǎn)品通過特藥產(chǎn)品目錄等方式，解決了多少創(chuàng)新藥的需求呢？

平安健康在2024年的特藥費用，就有19.8億，較2023年的11.7億，同比增長近70%。

太保健康在2024年的特藥送藥金額1174萬，特藥送藥703件，單人最多送藥18次。

其中，單筆最大送藥金額120萬（CAR-T特效藥）。

此外，即使是當前很多醫(yī)療險，就已經(jīng)幫大家解決了上百萬的醫(yī)療費用支出問題。

從具體的醫(yī)療險理賠案例，可以看到醫(yī)療理賠金額超300萬的并不少，其中，富德、新華、友邦3家公司，就有5個案例。

詳見《》

因此，相信隨著醫(yī)保局的推動，后續(xù)醫(yī)保和商保的結(jié)合會更加緊密、便捷，讓大家享受到更好的醫(yī)療和健康服務。

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