之前，發(fā)表了一篇有關(guān)于阿托伐他汀的圖文，沒想到在國內(nèi)的一家平臺(tái)上大火。很多朋友都向大家展示了他自己的用藥經(jīng)歷。其中一位湖北的網(wǎng)友提出，想讓張醫(yī)生講一講阿托伐他汀和瑞舒伐他汀哪一個(gè)更好的問題。

其實(shí)關(guān)于同類藥物的對比，咱們已經(jīng)聊了很多，無非就3個(gè)角度，療效、副作用和服用的便捷性。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀無疑是他汀家族中最耀眼的兩位明星，同時(shí)也是全球處方量最大的兩種降脂藥。也確實(shí)取得了不錯(cuò)的療效。很多朋友在最開始選擇的時(shí)候，都會(huì)陷入迷茫，不知道該選哪個(gè)好？張醫(yī)生想說的是，二者是98分和95分的關(guān)系，差異真沒有那么大。

不過，咱們話又說回來，現(xiàn)代醫(yī)療畢竟強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)，因此，對于哪怕是一點(diǎn)點(diǎn)的差異，也不可以掉以輕心，必須找到那個(gè)最適合我們的他汀。有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友都知道，我們服用他汀的首要目標(biāo)，是降低血液中低密度脂蛋白膽固醇。它是臭名昭著的壞膽固醇，就像血管里的“垃圾”，日積月累，會(huì)形成斑塊，堵塞血管，最終引發(fā)心肌梗死、腦中風(fēng)等致命性疾病。

他汀類藥物的最主要作用，就是要斬?cái)噙@種壞膽固醇的來源，降低其水平。聊到這里問題就出現(xiàn)了，在降脂強(qiáng)度方面，這兩種他汀，哪個(gè)更厲害一點(diǎn)呢？大量的臨床研究早已經(jīng)給出了明確的答案：

在相同毫克數(shù)下，瑞舒伐他汀的降脂強(qiáng)度要高于阿托伐他汀。大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)同，10毫克的瑞舒伐他汀，其降脂效果約等于20毫克的阿托伐他汀 。這就意味著，瑞舒伐他汀可以用相對更小的劑量，達(dá)到與阿托伐他汀相似，甚至更強(qiáng)的降脂效果 。對于那些膽固醇水平非常高，需要強(qiáng)力降脂的朋友來說，瑞舒伐他汀或許能更快地幫助他們達(dá)標(biāo)。

聊到這里，有一個(gè)問題不知道朋友們有沒有想過，他汀類藥物的降脂作用只是手段，我們最終要實(shí)現(xiàn)的目的是保護(hù)生命，減少心腦血管事件的發(fā)生。那么，在降低全因死亡率、心梗、中風(fēng)這些硬指標(biāo)上，兩者的差距是否還那么明顯呢？

以往有一項(xiàng)研究，它分析了中國和英國超過28萬患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用瑞舒伐他汀的病人，其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，似乎比使用阿托伐他汀的患者更低一些 。然而，另一些大規(guī)模的薈萃分析卻發(fā)現(xiàn)，這兩種藥物在降低心血管事件和死亡率方面，并沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 。

那么我們該相信哪一個(gè)呢？最新的大型臨床試驗(yàn)，在對超過4000名冠心病病人進(jìn)行了長達(dá)3年的“頭對頭”比較后，發(fā)現(xiàn)其死亡、心梗、中風(fēng)等終點(diǎn)事件發(fā)生率，并未出現(xiàn)明顯的差別。這也就意味著，在降脂強(qiáng)度上，瑞舒伐他汀更強(qiáng)一點(diǎn)；但在最終保護(hù)心血管的戰(zhàn)場上，二者是不分伯仲，平分秋色的，都能顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

一款藥物的好壞，不僅要看它的療效，還要注意它的副作用。這是患病朋友最為關(guān)心，同時(shí)也是醫(yī)生在選擇藥物時(shí)必須精細(xì)考量的部分。張醫(yī)生將從三個(gè)朋友們最為關(guān)心的問題，來比較它們的副作用。

1. 新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)

這是兩種藥物在副作用方面最核心、最明確的差異點(diǎn)。他汀類藥物有一個(gè)“類效應(yīng)”，即長期使用，尤其是在大劑量下，可能會(huì)輕微增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn) 。然而，在這個(gè)問題上，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀表現(xiàn)出了明顯不同。幾乎所有高質(zhì)量的對比研究都指向同一個(gè)結(jié)論：瑞舒伐他汀導(dǎo)致新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于阿托伐他汀 。

一項(xiàng)國外的研究就顯示，瑞舒伐他汀的新發(fā)糖尿病發(fā)生率為7.1%，而阿托伐他汀為5.5% 。一些研究甚至估算，瑞舒伐他汀可能會(huì)使新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加的更多 。這是為什么呢？具體機(jī)制很復(fù)雜，但簡單來說，這可能與瑞舒伐他汀更強(qiáng)的藥效和對糖代謝的潛在影響有關(guān)。

這是否就意味著瑞舒伐他汀就不能用了呢？當(dāng)然不是！張醫(yī)生需要強(qiáng)調(diào)的是，對于絕大多數(shù)心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)朋友而言，他汀帶來的心血管獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其增加的這點(diǎn)血糖風(fēng)險(xiǎn) 。但是，對于本身就處于糖尿病前期、有代謝綜合征或非常肥胖的患者，醫(yī)生在做選擇時(shí)，天平可能會(huì)向阿托伐他汀傾斜 。

2. 肌肉損害：

這可能是他汀類藥物最普遍的困擾了，經(jīng)常有朋友向張醫(yī)生抱怨：“醫(yī)生，我吃了這個(gè)藥腿疼”。肌肉酸痛是他汀類藥物最常見的副作用，嚴(yán)重的時(shí)候，甚至?xí)?dǎo)致橫紋肌溶解，威脅腎功能。那么，在這方面，誰的表現(xiàn)更好呢？其實(shí)在這個(gè)問題上的研究證據(jù)有些矛盾，不像新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)那樣清晰。

一些研究和臨床觀察認(rèn)為，瑞舒伐他汀引起肌肉疼痛的幾率可能略高于阿托伐他汀 。這些數(shù)據(jù)顯示，瑞舒伐他汀的肌肉疼痛發(fā)生率為8.2%，而阿托伐他汀為5.7% 。但也有很多研究認(rèn)為，兩者在這方面的差異并不大，或者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。甚至，一項(xiàng)來自中國的真實(shí)世界研究觀察到，因不能耐受副作用而停藥的比例，瑞舒伐他汀為5.26%，反而低于阿托伐他汀的6.74% 。

看到這里，可能很多朋友都會(huì)感到疑惑，張醫(yī)生的觀點(diǎn)是，肌痛的發(fā)生具有很強(qiáng)的個(gè)體差異性，并且與藥物劑量密切相關(guān) 。不能簡單地說哪一個(gè)就一定更好或更差。對A患者可能引起疼痛的藥物，B患者可能毫無感覺。朋友們只需要記住，一旦出現(xiàn)無法解釋的、持續(xù)的肌肉酸痛、乏力，特別是伴有尿色加深時(shí)，一定要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，而不是自行停藥。

3. 肝功能影響

“是藥三分毒”，很多朋友擔(dān)心長期吃他汀會(huì)傷肝。的確，他汀類藥物可能會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高。在這方面，兩種藥物因?yàn)榇x途徑不同，也帶來了安全性的差異。阿托伐他汀是脂溶性的，主要通過肝臟代謝，這意味著它會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)。而瑞舒伐他汀是水溶性的，大部分以原形從腎臟排出，較少依賴肝臟代謝 。

這種代謝途徑的差異，使得阿托伐他汀引起肝酶升高的風(fēng)險(xiǎn)，理論上和實(shí)際上都略高于瑞舒伐他汀。多項(xiàng)研究都支持這一觀點(diǎn)，其中一項(xiàng)Meta分析顯示，與瑞舒伐他汀相比，阿托伐他汀導(dǎo)致肝功能異常的風(fēng)險(xiǎn)要高出70% 。

張醫(yī)生要強(qiáng)調(diào)的是，他汀引起的嚴(yán)重肝損傷極為罕見。通常只是無癥狀的、一過性的轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，大多數(shù)情況下無需停藥，醫(yī)生會(huì)定期監(jiān)測。對于肝功能本身欠佳，或同時(shí)服用多種也需要通過肝臟代謝的藥物的朋友，選擇對肝臟影響更小的瑞舒伐他汀，可能是一個(gè)更穩(wěn)妥的考量。

到這里，二者的對比就基本結(jié)束了，很多朋友可能已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的比較，并非一場非黑即白的對決，而是一場各有千秋的技術(shù)切磋。張醫(yī)生的選擇從來不是基于“哪個(gè)藥更好”，而是基于“哪個(gè)藥更適合我、眼前的這位病人”。這才是個(gè)體化精準(zhǔn)治療的精髓 。下面，張醫(yī)生為您梳理一下決策的思路：

• 如果您是一位需要強(qiáng)效降脂，且沒有血糖擔(dān)憂的患者，那么降脂能力更強(qiáng)的瑞舒伐他汀可能是優(yōu)先選擇，它能用更小的劑量幫您更快地把“壞膽固醇”降下來 。
• 如果您是一位血糖已經(jīng)偏高，處于糖尿病前期，或者非常擔(dān)心未來血糖問題的患者，那么對血糖更友好的阿托伐他汀無疑是更令人放心的選擇 。
• 如果您是一位肝功能不太好，或者正在服用多種需要經(jīng)過肝臟代謝藥物的患者，那么對肝臟負(fù)擔(dān)更小的瑞舒伐他汀可能更具優(yōu)勢 。
• 至于肌肉疼痛，由于個(gè)體差異太大，我們通常會(huì)從標(biāo)準(zhǔn)劑量開始嘗試，并密切關(guān)注您的身體反應(yīng)，隨時(shí)準(zhǔn)備調(diào)整方案 。

聊到最后，張醫(yī)生希望朋友們能明白，醫(yī)學(xué)的世界里，很少有絕對的“冠軍”。瑞舒伐他汀和阿托伐他汀都是我們對抗心血管疾病的強(qiáng)大武器。它們之間的競爭與發(fā)展，最終受益的是我們每一位患者，因?yàn)槲覀冇辛烁?、更好的選擇。

真正的勝利，不取決于您選擇了哪一種他汀，而在于您是否能在醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇最適合自己的那一個(gè)，并日復(fù)一日地堅(jiān)持下去。藥物的選擇是一門科學(xué)，更是一門藝術(shù)。請把這份專業(yè)的判斷交給您的醫(yī)生，而您需要做的，就是信任、溝通與堅(jiān)持。與您的醫(yī)生并肩作戰(zhàn)，才能真正守護(hù)好我們寶貴的心臟與血管，贏得與時(shí)間和疾病的這場漫長賽跑。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對您有幫助，請關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見。