醫(yī)療機(jī)構(gòu)降本增效管理模式探索

隨著公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，藥品耗材零加成、DRG（疾病診斷相關(guān)分組）醫(yī)保付費(fèi)方式改革使得醫(yī)院收入增長(zhǎng)面臨限制。同時(shí)，以分級(jí)診療為目標(biāo)的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，將病人進(jìn)行分流。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力加大，如何加強(qiáng)成本核算、實(shí)行精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)院降本增效已成為公立醫(yī)院面臨的主要問題之一1。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)降本增效的背景：醫(yī)療體制改革深化的需求

近年來，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》等文件，啟動(dòng)了三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，并在全國(guó)范圍內(nèi)深入開展醫(yī)保DRG支付制度改革，這些舉措均要求公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)2。

其中，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核將醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例、門診/住院次均費(fèi)用增幅等納入運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)，并對(duì)指標(biāo)導(dǎo)向有所要求3。藥品集中采購(gòu)制度包括參考限價(jià)、價(jià)格聯(lián)動(dòng)等策略，旨在降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)成本4。在DRG付費(fèi)模式下，藥品、衛(wèi)生材料和檢查等收入轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療成本，當(dāng)醫(yī)療成本超出醫(yī)保部門預(yù)定的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，超出的費(fèi)用將由醫(yī)院承擔(dān)，倒逼醫(yī)院壓縮運(yùn)營(yíng)成本，提升內(nèi)部運(yùn)營(yíng)效率5。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的優(yōu)秀實(shí)踐案例

①運(yùn)用信息化決策精準(zhǔn)控費(fèi)

某醫(yī)院在基于DRG醫(yī)保支付方式背景下，通過管理指標(biāo)體系構(gòu)建、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量治理、智能信息系統(tǒng)開發(fā)、管理模式制度優(yōu)化、管理工具配套落實(shí)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)建設(shè)，將DRG工具應(yīng)用于運(yùn)營(yíng)管理實(shí)踐，取得了顯著成效，具體表現(xiàn)為近三年關(guān)鍵業(yè)務(wù)指標(biāo)的發(fā)展趨勢(shì)良好：其中代表醫(yī)療服務(wù)能力的病例組合指數(shù)（CMI）值和疑難病例數(shù)穩(wěn)中有升；反映工作效率的標(biāo)化平均住院日持續(xù)下降；體現(xiàn)費(fèi)用管控成效的標(biāo)化均次費(fèi)用、耗材費(fèi)用、藥品費(fèi)用持續(xù)下降（表1）6。

表1 醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行情況6

②優(yōu)化臨床路徑

臨床路徑實(shí)施的主要目的是使臨床實(shí)踐與指南建議保持一致，保證高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，促使治療過程標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而提高質(zhì)量、精簡(jiǎn)成本。對(duì)于政策制定者和醫(yī)院而言，實(shí)施和使用臨床路徑也是優(yōu)化資源分配和成本效益的重要戰(zhàn)略7。無錫市某三甲公立醫(yī)院在當(dāng)前醫(yī)保付費(fèi)模式下，運(yùn)用臨床路徑對(duì)“HC29膽囊切除手術(shù)”病組和“JA29乳房惡性腫瘤根治性切除術(shù)”病組進(jìn)行次均費(fèi)用控制，從數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出該控費(fèi)方法切實(shí)有效（圖1）8。

圖1 啟動(dòng)控費(fèi)措施后HC29病組藥品費(fèi)用及JA29病組材料費(fèi)用差異比較（元）8

注：與2022年4月-2022年9月相比，*P<0.05，***P<0.001

③多學(xué)科協(xié)作（MDT）用藥評(píng)估

多學(xué)科診療（MDT）是指以患者為中心，組織相關(guān)學(xué)科專家對(duì)患者病情進(jìn)行討論，制定科學(xué)、合理、規(guī)范的最佳治療方案9。以抗感染治療為例，重慶某醫(yī)院通過MDT持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)干預(yù)后，患者總住院時(shí)間縮短2.5天，抗菌藥物使用時(shí)間縮短3天，平均藥品總費(fèi)用降低3833.93元，抗菌藥物使用量降低6.08 DDDs（P<0.05）10；杭州某醫(yī)院將MDT模式運(yùn)用到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中，取得了較好的成效，醫(yī)療效率指標(biāo)趨勢(shì)良好，如均次費(fèi)用、費(fèi)用消耗指數(shù)下降，疾病治療所需均次費(fèi)用普遍低于所在地區(qū)平均水平；平均住院天數(shù)持續(xù)下降，藥品收入占醫(yī)療收入的比例下降，合理用藥水平提升（表2）9。

表2 醫(yī)院DRG監(jiān)測(cè)指標(biāo)同期比較分析9

④供應(yīng)鏈精益管理

SPD（供應(yīng)-加工-配送）系統(tǒng)通過信息化手段，對(duì)醫(yī)用物資的采購(gòu)、庫(kù)存、配送等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位的管理和監(jiān)控。智慧物流則借助物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和人工智能等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)物流全過程的智能化管理。泰安某醫(yī)院率先提出并實(shí)現(xiàn)“SPD+智慧物流”疊加增效，取得了顯著的降本增效效果，醫(yī)院的物資采購(gòu)成本年平均降低8%～10%，耗占比也逐年降低，醫(yī)院節(jié)省庫(kù)存資金800萬余元，每年約節(jié)約650萬人力及管理成本11。

⑤強(qiáng)化處方點(diǎn)評(píng)和治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM），規(guī)范藥物使用

實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)，不僅有利于提高合理用藥水平，還有利于降低醫(yī)療費(fèi)用12。實(shí)施抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)可減少平均住院時(shí)間約3天（20.4天降至17.5天），降低患者抗生素費(fèi)用38美元/人（324美元/人降至286美元/人）13。治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）多用于優(yōu)化某些藥物的給藥劑量，減少藥物不良反應(yīng)，抗感染藥物進(jìn)行治療的患者中TDM組與非TDM組相比，顯著地縮短了抗感染治療時(shí)間[MD=-2.85，95% CI(-5.46 ,-0.23)，P=0.03]和住院時(shí)間[MD=-5.03，95% CI(-7.18,-2.88)，P<0.001]、降低了腎毒性的發(fā)生率[OR=0.27，95% CI(0.16,0.46)，P<0.001]14。

3.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式存在一定問題

①“一刀切”地控費(fèi)

通過行政命令控費(fèi)或者碎片化的控費(fèi)政策難以取得理想效果。例如，僅僅控制藥占比、耗材占比、次均費(fèi)用等指標(biāo)，可能會(huì)導(dǎo)致更高的醫(yī)療費(fèi)用。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)提供者可以利用其信息優(yōu)勢(shì)對(duì)這些管制措施做出策略性調(diào)整，比如通過擴(kuò)大醫(yī)療總費(fèi)用的方式來降低藥占比、耗材占比、次均費(fèi)用等指標(biāo)15。

②績(jī)效考核設(shè)置不合理

有些公立醫(yī)院績(jī)效考核權(quán)重分配不合理，重點(diǎn)側(cè)重于藥品占比、科室收入等，忽視了患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)，可能導(dǎo)致醫(yī)生診療偏離正確方向，嚴(yán)重?fù)p害患者的切身權(quán)益16。

③處方點(diǎn)評(píng)及審核有待規(guī)范

處方審核與點(diǎn)評(píng)能切實(shí)促進(jìn)合理用藥，但處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量參差不齊，點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，且全國(guó)范圍內(nèi)處方點(diǎn)評(píng)開展率雖高達(dá)95.8%，但處方前置審核開展率僅有42.7%，可能原因?yàn)樗帋熞?guī)模不足、審方能力有差距，以及電子審方系統(tǒng)尚未建立、藥學(xué)服務(wù)信息化水平有待提高17。

4.質(zhì)效并舉的管理模式探討和展望

①數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策

新時(shí)期下信息化建設(shè)的整體性和協(xié)同性是醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵點(diǎn)。需要在前端設(shè)備需求、后端設(shè)備采購(gòu)評(píng)估和購(gòu)買后應(yīng)用評(píng)估、醫(yī)療收入和醫(yī)保支付、全成本收益分析和病種病組收益分析、規(guī)范診療分析和優(yōu)化診療路徑等之間形成聯(lián)動(dòng)，通過大數(shù)據(jù)分析為決策提供支撐。未來公立醫(yī)院應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)向科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化管理模式，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)運(yùn)營(yíng)、精準(zhǔn)醫(yī)療以及真正以患者為中心的智慧管理18。

②藥事精細(xì)化管理

結(jié)合DRG付費(fèi)政策管理規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)，開展處方前置審核，加大處方點(diǎn)評(píng)力度，優(yōu)化臨床用藥方案，參與科室臨床路徑制定，規(guī)范臨床路徑藥物選擇，參與科室藥品管理，優(yōu)化科室藥品目錄，動(dòng)態(tài)監(jiān)控科室用藥特別是輔助用藥情況。桂林某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科藥事精細(xì)化管理干預(yù)后，CMI增加了6.93%（P<0.05），費(fèi)用消耗指數(shù)下降20.49%（P<0.05），患者次均住院費(fèi)用和平均住院日分別降低6.87%和13.82%（P均<0.05）19。

③推廣日間手術(shù)、門診化療等模式

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》中將“日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例”列為考核指標(biāo)之一，以促進(jìn)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效率，構(gòu)建以“提效增益、質(zhì)量并重、患者導(dǎo)向”為目標(biāo)的日間手術(shù)高質(zhì)量發(fā)展運(yùn)營(yíng)模式，實(shí)現(xiàn)患者受益、醫(yī)院受益、社會(huì)受益的三贏局面20。此外，還可實(shí)行門診放化療管理，提高床位使用效率，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率21。

④合理控費(fèi)，避免“一刀切”

不同病種由于診療難度不同，醫(yī)療費(fèi)用存在巨大差別，“一刀切”簡(jiǎn)單地比較次均住院費(fèi)用，無法體現(xiàn)不同病種結(jié)構(gòu)、不同診療難度的醫(yī)療費(fèi)用情況22。實(shí)際診療過程中，經(jīng)常會(huì)發(fā)生住院病例的實(shí)際住院費(fèi)用與本DRG病組的平均住院費(fèi)用差異較大的情況23，急癥危重患者耗費(fèi)醫(yī)療資源較多，醫(yī)療費(fèi)用較高，更容易產(chǎn)生高倍率病例24。為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取正當(dāng)收益、鼓勵(lì)學(xué)科發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新，包括特病單議和高倍率病例在內(nèi)的特殊病例審核需要常態(tài)化，并且需要定期開展，將審核工作與按月預(yù)付及年終清算同步進(jìn)行23。

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)降本增效是醫(yī)療體制改革深化的需求2-5。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式如績(jī)效考核和處方點(diǎn)評(píng)仍存在一定問題15-17。運(yùn)用信息化決策、優(yōu)化臨床路徑、多學(xué)科協(xié)作等管理模式可以精準(zhǔn)控費(fèi)，提高運(yùn)營(yíng)效率6-14。此外，數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策、藥事精細(xì)化管理等質(zhì)效并舉的管理模式也可助力公立醫(yī)院降本增效18-24。

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