在國新辦舉行的“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局局長章軻透露，截至 2024 年底，我國已累計追回醫(yī)?；?1045 億元。

2024 年追回情況：2024 年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金 275 億元，查實欺詐騙保機(jī)構(gòu) 2008 家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件 3018 起，抓獲犯罪嫌疑人 10741 名。

2025 年 1-6 月追回情況：2025 年 1-6 月，全國共檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 33.5 萬家，追回醫(yī)?；?161.3 億元。2025 年以來，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)拒付、追回醫(yī)保基金 3.3 億元。

骨科耗材（如人工關(guān)節(jié)、脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)、創(chuàng)傷類鋼板螺釘?shù)龋┮騿蝺r高、使用量大、臨床場景復(fù)雜，其異常使用（如過度使用、套取高值耗材、違規(guī)收費、流向不合規(guī)等）一直是醫(yī)療監(jiān)管的重點。

大數(shù)據(jù)技術(shù)可以通過對多維度數(shù)據(jù)的整合、分析和挖掘，能有效識別骨科耗材的異常使用情況，為規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)保基金安全提供重要支撐。我們看看大數(shù)據(jù)監(jiān)測骨科耗材異常使用的核心邏輯與維度：

大數(shù)據(jù)通過整合醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS 系統(tǒng)（實驗室信息系統(tǒng)）、EMR 系統(tǒng)（電子病歷系統(tǒng)）、耗材采購平臺、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、高值耗材追溯平臺等多源數(shù)據(jù)，構(gòu)建患者、醫(yī)生、耗材診療行為的關(guān)聯(lián)模型，從以下維度識別異常：

1. 異常用量監(jiān)測：通過“橫向 + 縱向”對比發(fā)現(xiàn)偏離

橫向?qū)Ρ龋簩⑼豢剖?、同職稱醫(yī)生的耗材使用量（如人均手術(shù)耗材費用、單臺手術(shù)耗材數(shù)量）與區(qū)域內(nèi)同類型醫(yī)院、同病種的平均水平對比，識別outliers（異常值）”。

例如：某醫(yī)生單臺椎體成形手術(shù)使用的骨水泥推桿數(shù)量是同科室平均水平的 2 倍，或某醫(yī)院脊柱手術(shù)的耗材費用遠(yuǎn)超同級醫(yī)院均值，可能存在過度使用。

縱向?qū)Ρ龋焊檰蝹€醫(yī)生、科室或醫(yī)院的耗材使用趨勢，若短期內(nèi)（如 3 個月內(nèi)）用量突然大幅增長（如同比增幅超過 50%），且無合理臨床理由（如新增病種、患者數(shù)量激增），則可能存在異常。

2. 耗材與診療行為匹配度分析：識別“不合規(guī)關(guān)聯(lián)”耗材與手術(shù)匹配：通過電子病歷中的手術(shù)名稱、患者病情（如骨折類型、關(guān)節(jié)損傷程度），匹配其使用的耗材規(guī)格、型號是否合理。

例如：患者診斷為“單側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度骨關(guān)節(jié)炎”，卻使用了雙側(cè)人工膝關(guān)節(jié)假體，或手術(shù)記錄為“閉合復(fù)位”卻使用了開放性手術(shù)的鋼板，均屬于異常。或是脊柱開放手術(shù)記了微創(chuàng)釘棒價格。

耗材與患者特征匹配：結(jié)合患者年齡、體重、解剖結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)，判斷耗材是否適配。

例如：給體重 50kg 的患者使用承重極限 100kg 的高強(qiáng)度螺釘（成本更高），或給兒童使用成人規(guī)格的脊柱釘棒（可能導(dǎo)致二次手術(shù)），存在“套高值”或不合理使用嫌疑。

3. 高值耗材全流程追溯：通過“一物一碼”鎖定流向異常高值骨科耗材（如人工關(guān)節(jié)、脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)）需按國家要求實現(xiàn)“一物一碼”全程追溯（從生產(chǎn)、流通到使用）。大數(shù)據(jù)可打通追溯碼與患者信息、手術(shù)記錄的關(guān)聯(lián)，識別：

耗材已掃碼使用，但無對應(yīng)患者手術(shù)記錄（可能被挪用）；

患者手術(shù)記錄中使用了某耗材，但追溯碼顯示該耗材未流入醫(yī)院（可能為假冒偽劣產(chǎn)品）；

耗材使用后未按規(guī)定核銷，或流向非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（違規(guī)倒賣）。

4. 醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)交叉核驗：揪出“違規(guī)收費”通過醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院耗材使用、手術(shù)記錄的交叉比對，識別：

重復(fù)收費：同一耗材在醫(yī)保結(jié)算中被多次申報（如手術(shù)中使用 1 個椎體成形產(chǎn)品球囊，卻按 2 個收費）；

超范圍收費：將醫(yī)保目錄外的耗材偽裝成目錄內(nèi)耗材申報；

虛報數(shù)量：手術(shù)記錄中使用 2個穿刺針，但結(jié)算時按 4個計費。

以國采脊柱為例，胸腰椎后路開放釘棒融合手術(shù)，其耗材平均每套價格從3.3萬元左右下降至平均4600元左右，胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)，其使用的耗材平均每套價格從近4萬元下降至5600元左右。用于治療壓縮性骨折的椎體成形手術(shù)耗材，每套平均價格從2.7萬元下降至1300元左右。脊柱耗材國采競爭相對溫和，除個別主動報高價的企業(yè)主動出局，基本上參與的品牌都中標(biāo)。各頭部企業(yè)幾乎貼近復(fù)活線中標(biāo)，大部分品牌中標(biāo)價格和利潤空間差距不大。為了搶占地盤，增加經(jīng)銷商和手術(shù)量，這就導(dǎo)致有些廠家習(xí)慣性的打起擦邊球。

據(jù)不完全統(tǒng)計，用于治療壓縮性骨折的椎體成形手術(shù)耗材一臺下來的耗材費用大概1500-2000元左右，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費能達(dá)到5000-6000元左右，為什么會出現(xiàn)這樣的情況？

據(jù)業(yè)內(nèi)知情人士透露，某醫(yī)院在院兩家椎體成形耗材品牌由不同的代理商去供貨的，術(shù)前會根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)情況選擇不同的品牌，經(jīng)濟(jì)條件好的就用A品牌。經(jīng)濟(jì)情況一般的就選擇B品牌，兩者一臺手術(shù)同類耗材使用價格最終相差2000-3000元。對比單個耗材使用情況發(fā)現(xiàn)。用量多的椎體成形術(shù)輔助器械-骨水泥注入套件（普通推桿和彎角推桿），一臺手術(shù)下來基本上會用到6-8個。兩個廠家其它部件合計價格基本上差不多，主要區(qū)別還是使用骨水泥注入套件的總價差，小編也大概算了一下A品牌使用8個合計不到500元，B品牌術(shù)中使用8個是3000元左右，價格相差2500元。

理論上椎體成形手術(shù)國采中標(biāo)結(jié)果按套來說一臺手術(shù)不超過1400元的國采上限價格，外加幾百元的集采骨水泥，個別病人多椎體可能消耗會多用一點點推桿而已，但為什么價格差距如此之大？已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中標(biāo)組套價格，這里面是招標(biāo)的漏洞？還是臨床的特殊“愛好”？

再比如28省創(chuàng)傷聯(lián)盟帶量，股骨髓內(nèi)釘按套中標(biāo)上限也就過千元，有些廠家多使用所謂的高價配件，價格可以組合成幾千元，看似合理利用規(guī)則，其實是收割病人，收割醫(yī)保基金。醫(yī)保部門可以根據(jù)大數(shù)據(jù)對椎體成形手術(shù)、股骨髓內(nèi)釘?shù)群牟牟煌t(yī)院帶量耗材的使用情況進(jìn)行對比分析，也可以對比這些擦邊球品牌帶量前后同一病種耗材使用量，就不難發(fā)現(xiàn)存在的種種問題。

帶量采購利國利民，但是不能因為一些“小聰明”的廠家影響了行業(yè)和社會風(fēng)氣。希望國家醫(yī)保局和地方醫(yī)保局的飛檢、大數(shù)據(jù)比對、鼓勵獎勵內(nèi)部舉報等種種行為對這些所謂利用規(guī)則其實就是變相“套取醫(yī)?；稹钡男袠I(yè)陋習(xí)進(jìn)行打擊。給那些合理、合法做事的企業(yè)和患者一個交待。也提醒個別經(jīng)銷商帶量產(chǎn)品不值得去冒風(fēng)險，看似打個擦邊球多一點利潤，最終被大數(shù)據(jù)分析或是舉報，秋后算賬就不值得了。

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