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『胸部外周神經(jīng)阻滯』包括肋間神經(jīng)阻滯(ICB)、胸部椎旁阻滯(TPVB)和胸部筋膜平面阻滯，這些神經(jīng)阻滯可用于多種胸部和上腹部手術的術中麻醉和/或術后鎮(zhèn)痛。『菱形肌肋間神經(jīng)阻滯』（RINB）是其中一種，靶向阻滯肋間神經(jīng)，具有精準鎮(zhèn)痛、操作安全（超聲引導下氣胸風險顯著低于傳統(tǒng)肋間神經(jīng)阻滯）、適用性廣（可用于乳腺切除術、胸腔鏡手術、肋骨骨折及慢性胸壁疼痛（如肌筋膜疼痛綜合征））的特點。

圖1：胸部外周神經(jīng)阻滯示意圖（TEA 胸段硬膜外麻醉；ESPB 豎脊肌平面阻滯；TPVB 胸椎旁阻滯；ICB 肋間神經(jīng)阻滯；SAPB 前鋸肌平面阻滯；TTPB 胸橫肌平面阻滯；紅色箭頭為菱形肌肋間肌神經(jīng)阻滯位置）

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菱形肋間神經(jīng)阻滯技術

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解剖學基礎

菱形肌位于斜方肌的深面與豎脊肌的淺面，根據(jù)其形狀而命名，分為大菱形肌和小菱形肌兩部分，位于在肩胛骨脊柱緣和脊柱之間，小菱形肌在上，呈窄帶狀，大菱形肌薄而扁闊，呈菱形。

圖2菱形肌解剖示意圖（levator scapulae muscle：肩胛提??；rhomboid minor muscle 小菱形??；rhomboid major muscle 大菱形??；trapezius muscle 斜方?。籰atissimus dorsi muscle 背闊?。?/p>

胸脊神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后，分為后支和前支。后支向后通過肋橫突小孔向上走行進入豎脊肌，支配背部的皮膚。胸神經(jīng)前支有12對，稱為『肋間神經(jīng)』。第1-6條肋間神經(jīng)稱為『胸肋間神經(jīng)』，其余神經(jīng)(T7-T11)支配胸部和腹部，構成了『胸腹肋間神經(jīng)』。胸12的腹側支位于12肋下，為『肋下神經(jīng)』。

肋間神經(jīng)由椎旁間隙發(fā)出后走行于相應節(jié)段的肋溝內，位于肋間內肌和肋間最內肌之間，與肋間動靜脈伴行。肋間神經(jīng)在臨近肋角之前分成一條主支和一條外側皮支，主支繼續(xù)前行至胸骨或腹直肌處移行為皮支前支。

圖3胸神經(jīng)解剖示意圖

RINB靶向阻滯支配胸壁（T3-T9 皮節(jié)）和上腹部的感覺與運動功能的肋間神經(jīng)（Intercostal Nerves, ICNs），注射部位位于聽診三角（Triangle of Auscultation, TOA），該區(qū)域位于肩胛骨角下方，也稱肩胛旁三角，位于斜方肌的外下方，其邊界如下：

內上界：斜方肌（Trapezius）的外下緣；

下界：背闊肌（Latissimus Dorsi）上緣；

外側界：肩胛骨脊柱緣；

前界（底部）：由菱形肌、豎脊肌外側部和前鋸肌組成，覆蓋第6、7肋及其間的肋間隙；

圖4聽診三角解剖示意圖

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操作步驟（超聲引導技術）

（1）患者體位

俯臥位，患側手臂內收并橫跨胸前，使肩胛骨向外側移位，充分暴露聽診三角區(qū)域。

（2）超聲定位

使用高頻線性超聲探頭，探頭標記朝向頭側。

探頭置于肩胛骨下角內側，先識別以下結構（由淺至深）：

淺層：斜方肌、菱形肌

深層：肋間肌、肋骨及胸膜

目標平面：菱形肌與肋間肌之間的筋膜間隙。

麻醉劑注射：可在T5~T6水平單次注射10~20ml麻醉劑；

圖5超聲引導下RINB探頭位置

圖6超聲引導下RINB示意圖（trapezius muscle 斜方??；rhomboid muscle 菱形肌；intercostal muscle 肋間肌；rib 肋骨）

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阻滯機制

RINB以肋間神經(jīng)及其周圍組織平面為靶點，提供有效鎮(zhèn)痛。當麻醉劑注入組織平面后：

向頭尾方向擴散（T2-T8水平）到達T3-T8肋間神經(jīng)的外側皮支，為皮膚和下層組織提供疼痛緩解；向內側擴散至中線附近的脊神經(jīng)后支；向外側擴散至腋窩的胸鎖筋膜，沿前鋸肌延伸覆蓋T2-T9區(qū)域。

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RINB的臨床療效

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臨床研究證實，RINB能夠為胸科、腹部和乳腺手術提供充分的術后鎮(zhèn)痛。多項研究結果表明與未使用神經(jīng)阻滯的全身麻醉相比，RINB能顯著降低術后24小時內的疼痛評分，但超過24h鎮(zhèn)痛效果不顯著。
近期一項對比菱形肋間阻滯和前鋸肌平面阻滯的在保乳重建術后鎮(zhèn)痛效果的比較顯示，在術后24小時內的曲馬多消耗量低于前鋸肌平面阻滯組，在靜息和PACU活動時以及術后12小時內表現(xiàn)出更長的首次搶救鎮(zhèn)痛時間和更低的VAS評分；Kumar等人的研究表明該技術對兒科患者同樣安全有效，能降低術后疼痛評分和圍手術期阿片類藥物用量。
在另一項研究中，Kose等人探索了RINB治療肌筋膜疼痛綜合征（MPS）的有效性，發(fā)現(xiàn)術后即刻、疼痛評分顯著降低，且療效可持續(xù)至術后6周，這表明RINB不僅對急性疼痛有效，而且對管理慢性疼痛狀況也有效。
與無阻滯的全身麻醉和外科肋間阻滯相比，RINB顯著減少了術中芬太尼和術后阿片類藥物消耗及補救性鎮(zhèn)痛藥物使用。隨著阿片類藥物需求的減少和急救鎮(zhèn)痛藥的減少，RINB可顯著降低成人術后惡心嘔吐的發(fā)生率，但兒科患者PONV的降低不顯著。
與單純全身麻醉相比，RINB還提高了視頻輔助胸腔鏡手術（VATS）后的恢復質量和患者滿意度多項研究發(fā)現(xiàn)，與外科肋間阻滯和單純全身麻醉相比，RINB在術后48小時內改善了靜態(tài)和動態(tài)疼痛評分提高整體恢復質量。

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與其他神經(jīng)阻滯的比較分析

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通過各種研究，RINB已被證明在減少患者胸外科手術后24小時所需的阿片類藥物消耗量方面具有與現(xiàn)在的金標準麻醉技術PVB和ESP相當?shù)寞熜?。RINB已被證明提供類似的鎮(zhèn)痛效果，并且不劣于這些“金標準”鎮(zhèn)痛技術。RINB也已被證明在與SAB或其他鎮(zhèn)痛技術聯(lián)合使用時具有更高的疼痛緩解和更好的患者滿意度。

表1RINB與其他神經(jīng)阻滯的對比研究

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最后總結

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最近的研究強調了RINB在T2-T9皮區(qū)（包括前半胸和后半胸）提供鎮(zhèn)痛的有效性，其潛在應用超出了胸部和乳房手術，在腹部和骨科手術等手術中管理術后疼痛的有效性也已開始評估。

未來對RINB的研究應優(yōu)先考慮縱向研究，以評估其長期有效性和安全性，重點關注在使用RINB的手術后慢性疼痛的發(fā)生率，進一步探索其在兒科人群和慢性疼痛綜合征中的應用。

參考文獻

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