關(guān)注公眾號，后臺回復(fù)27獲取ACC急性冠脈綜合征指南（點(diǎn)開公眾號名稱，發(fā)送信息，注意不是在評論區(qū)回復(fù)）

在急診科，胸痛是僅次于發(fā)熱的第二大常見主訴，而ACS雖然只占其中一小部分，但一旦漏診后果嚴(yán)重。每當(dāng)接診胸痛患者時，我們都需要保持高度警覺，因為早期的準(zhǔn)確識別和及時處理直接關(guān)系到患者的預(yù)后。上期我們介紹了院前的評估，今天我們根據(jù)ACC指南，看看院內(nèi)的初始評估流程。（文末附高清流程表）

核心評估三要素1.1 十分鐘完成ECG

對于疑似ACS患者，ECG必須在10分鐘內(nèi)獲取并由訓(xùn)練有素的臨床醫(yī)生解讀（I類推薦，LOE B-NR）。這個時間要求絕對不能妥協(xié)，因為快速識別STEMI是啟動再灌注治療的關(guān)鍵。

在NSTE-ACS患者中，ECG可能表現(xiàn)為正常、一過性ST段抬高（高危表現(xiàn)）、ST段壓低、T波倒置或非特異性改變。特別需要注意的是，前間壁導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）的ST段壓低可能提示后壁STEMI的存在，這時應(yīng)當(dāng)高度懷疑并考慮行后壁導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。

筆者提示 臨床工作中經(jīng)常遇到患者抵達(dá)急診科后因為各種原因延誤ECG檢查，比如正在處理其他緊急情況或者設(shè)備故障。建議建立標(biāo)準(zhǔn)化流程，讓護(hù)士接診時就開始準(zhǔn)備ECG，而不是等醫(yī)生問診完畢。另外，對于胸痛患者，即使癥狀已經(jīng)緩解，也要堅持完成ECG檢查。

初始ECG無診斷價值并不能排除ACS（I類推薦，LOE B-NR）。心電圖異常可能是動態(tài)變化的，因此需要進(jìn)行連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查來發(fā)現(xiàn)潛在的缺血性改變，特別是當(dāng)ACS臨床懷疑度高、癥狀持續(xù)存在或臨床狀況惡化時。

著名的NCDR ACTION研究顯示，11%最終診斷為STEMI的患者初始ECG并無診斷價值，而其中72.4%的患者在初始ECG后90分鐘內(nèi)的隨訪ECG顯示了STEMI的診斷性改變。這個數(shù)據(jù)告訴我們，單次ECG的陰性結(jié)果不能讓我們放松警惕。

對于下壁STEMI的懷疑患者，應(yīng)獲取右胸導(dǎo)聯(lián)以評估右心室受累情況。重復(fù)ECG的時機(jī)應(yīng)根據(jù)患者癥狀指導(dǎo)，特別是反復(fù)出現(xiàn)的胸痛和臨床狀況的任何變化。

1.3 心肌肌鈣蛋白：精準(zhǔn)診斷的基石

疑似ACS患者應(yīng)盡快測量肌鈣蛋白，優(yōu)選高敏肌鈣蛋白檢測（I類推薦，LOE B-NR）。肌鈣蛋白是評估可能心肌損傷患者的首選生物標(biāo)志物，高敏肌鈣蛋白檢測具有更高的敏感性和陰性預(yù)測值。

對于初始hs-cTn或cTn無診斷意義的患者，推薦的重復(fù)測量時間間隔為：hs-cTn在初始采樣后1-2小時，常規(guī)cTn在3-6小時（I類推薦，LOE B-NR）。

筆者提示 很多醫(yī)生對于肌鈣蛋白的動態(tài)變化理解不夠深入。急性心梗的特征是肌鈣蛋白值呈上升和/或下降模式，且至少有一個值超過第99百分位參考上限。使用高敏檢測時，即使在正常參考范圍內(nèi)但低于第99百分位參考上限的hs-cTn濃度變化也可能提示心肌缺血，需要進(jìn)一步評估。國內(nèi)大部分三甲醫(yī)院已經(jīng)普及高敏肌鈣蛋白檢測，這確實(shí)提高了診斷效率。

指南強(qiáng)調(diào)了循證臨床決策路徑(CDP)的重要作用。這些路徑已被證明能夠改善臨床結(jié)局并指導(dǎo)資源的合理使用。CDP能夠在保持主要不良心血管事件高陰性預(yù)測值的同時，減少21%-43%患者的不必要檢查。

結(jié)合hs-cTn檢測的CDP，通過在急診科到達(dá)時（0小時）和1-2小時后的連續(xù)檢測，計算hs-cTn的變化值或"增量"，能夠基于檢測特異性診斷閾值識別極低風(fēng)險患者（陰性預(yù)測值>99.5%）。

著名的RAPID-TnT研究驗證了1小時肌鈣蛋白T方案在疑似急性冠脈綜合征中的應(yīng)用價值，為快速排除或確診心梗提供了重要依據(jù)。

2.2 不同風(fēng)險患者的分層管理

根據(jù)CDP評估結(jié)果，患者可被分為低危、中危和高危三個層次：

低?；颊?/strong>：可考慮早期出院，但需要適當(dāng)?shù)碾S訪安排中?；颊?/strong>：需要進(jìn)一步觀察和檢查高?；颊?/strong>：符合NSTEMI標(biāo)準(zhǔn)或具有高危特征，需要積極的侵入性治療策略

特殊情況的處理3.1 血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者

對于心源性休克、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或疑似機(jī)械性并發(fā)癥的患者，應(yīng)立即進(jìn)行超聲心動圖檢查，這可能包括由受訓(xùn)臨床醫(yī)生進(jìn)行的初始床旁超聲檢查。

早期識別與ACS相關(guān)的心源性休克是初始分診和風(fēng)險分層的關(guān)鍵。與急性心梗相關(guān)的心源性休克見于7%-10%的ACS患者，死亡率較高。早期快速血運(yùn)重建與心源性休克患者生存率提高相關(guān)。

3.2 STEMI患者的緊急處理

對于疑似STEMI患者，快速再灌注在診斷后至關(guān)重要，除非能立即改變患者管理策略，否則進(jìn)一步的診斷檢查不應(yīng)延誤心導(dǎo)管檢查或纖溶治療。

對于有STEMI心電圖證據(jù)的患者，不應(yīng)等待生物標(biāo)志物結(jié)果而延誤再灌注治療。這體現(xiàn)了"時間就是心肌"的治療理念。

筆者提示 在處理STEMI患者時，我們經(jīng)常會糾結(jié)于是否需要完善所有檢查再進(jìn)導(dǎo)管室。其實(shí)指南的意思很明確：只要心電圖明確診斷STEMI，就應(yīng)該立即啟動再灌注程序，不要被其他檢查所延誤。當(dāng)然，這并不意味著忽略其他重要信息，而是要在保證再灌注時效性的前提下，合理安排檢查順序。