最近兩年，有關就醫(yī)方面，一直受到DRG改革的影響。

如今呢，醫(yī)保改革的風，從住院吹到了門診。

如果說DRG改革，是改變我們住院治大病的“花錢”方式；

那么眼下門診改革，可能顛覆我們日常“看小病”的邏輯。

醫(yī)?？刭M，可謂是全面展開。

今天就來聊聊這個門診改革到底是怎么回事，對我們看病有啥影響？

醫(yī)保DRG改革

在理解門診改革之前，我們先簡單給大家梳理一下這兩年的住院DRG/DIP改革。

這兩者之間是有一定聯(lián)系的，理解了前者，才能真正看透后者的底層邏輯。

過去，我們去醫(yī)院看病，不管是住院還是門診，邏輯很簡單，主要是按項目付費。

說白了就是「醫(yī)生點菜，醫(yī)保買單」。

主動權掌握在醫(yī)生手里，他開了一個檢查項目，或者開了一盒藥等等，只要是醫(yī)保內的項目和藥品耗材，醫(yī)保都將按比例報銷。

這種模式簡單便捷，但長期運行后，逐漸催生了“過度醫(yī)療”的現(xiàn)象。

有些醫(yī)生為了能夠薅醫(yī)保的羊毛，就會多開檢查和藥品。

同時隨著社會老齡化的加劇，醫(yī)保支出是越來越高。

前兩年僅能實現(xiàn)收支平衡、略有結余。

比如2021年，醫(yī)保結存率僅為4.4%。

甚至個別省份還出現(xiàn)基金赤字，也就是收不抵支。

為了醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展，決定實行DRG/DIP改革，也就是我們現(xiàn)在所說的“按病種打包付費”。

把一個病種所需要的各種費用加一起「打包付費」。

我們在就醫(yī)過程中，無論做多少檢查、用多少藥，醫(yī)保向醫(yī)院支付該疾病所在分組的治療費用不變。

等于是「醫(yī)保先買單，醫(yī)生自助餐」的模式。

舉個例子：

治療一個普通的闌尾炎手術，醫(yī)保局根據大數據測算，規(guī)定打包價是8000元。

醫(yī)院治好這個病人，實際花了7000元，那么省下的1000元就歸醫(yī)院所有，成為利潤。

如果沒控制好成本，花了9000元，那超出的1000元就得醫(yī)院自己承擔。

醫(yī)院的經營模式，也從之前多做項目多賺錢的“增量創(chuàng)收”，變成了用更合理的成本治好病的“存量控本”。

這極大地遏制了住院期間的過度醫(yī)療，在過去幾年取得了顯著成效。

但是另一個問題也隨之而來。

部分醫(yī)院為了控制住院的成本，選擇將一些在住院期間完成的檢查、康復治療等，挪到門診去完成，進而導致門診的醫(yī)療費用飆升。

根據數據統(tǒng)計，2024 年全國醫(yī)保門診報銷總人次達 66.89 億人次，同比增長 37.44%。

其中門診次均費用已接近 400 元，總支出規(guī)模持續(xù)擴大。

同時最近幾年我國醫(yī)?；鹨苍诳焖偕蠞q。

比如2020年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鲋挥?2867億元；

但到了2024年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鼍蜕仙?9102.5億元，相當于4年時間就上漲了48%，年均增速超過12%。

所以現(xiàn)在門診改革也勢在必行。

門診改革

這次門診改革，廣東率先打響了第一槍。

8月5號，廣東醫(yī)保局發(fā)布《廣東省醫(yī)療保障局關于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》。

明確從 2026 年 1 月 1 日起，全省實施普通門診按人頭付費。

按人頭付費，很多朋友沒有聽說過。

但并不算是新鮮事，廣東省之前已經有18個市開展普通門診按人頭付費支付的方式。

另外除廣州外，其他北京，天津，浙江，江蘇等地區(qū)也有試點。

整體控費邏輯和DRG改革，如出一轍。

簡單來說，就是醫(yī)保局不再按照項目算錢。

而是根據當地簽約參保人的數量，以及過往醫(yī)院的實際就診人次、患者年齡、疾病嚴重程度等數據，提前把一年的門診費用總額支付給醫(yī)院。

我們假設某醫(yī)院簽約1萬個居民，當地醫(yī)保判定當年每個人的門診費標準是200元，那么醫(yī)保部門當年就支付200萬元。

這一年里不管來看多少次病，開什么藥，反正只有這么多錢。

如果這家醫(yī)院運營的好，年底這筆錢有結余，那結余部分就可以留用。

反之，如果沒控制好成本超支了，醫(yī)院就得自己承擔損失，倒逼醫(yī)院控制成本。

好比食堂從“按菜收費”改成了“包年制”。

以前是吃一次飯交一次錢，現(xiàn)在是先給你交一年伙食費，食堂負責這一年的吃喝，不管你來吃幾頓飯，最終都是它兜著。

另外除了按人頭控費外，也包括按病種分組付費。

主要針對高血壓、糖尿病這些慢性病?？刭M方式，類似于上文提到的DRG模式。

總之不管是按人頭收費，還是按病種付費，現(xiàn)在醫(yī)保從以前的后付制轉為預付制。

從源頭上控制不合理醫(yī)療費用，減輕醫(yī)保的負擔；

對于我們而言，就醫(yī)時也能少花冤枉錢。

本質上是利好的，但是改革的另一面，也會給我們就醫(yī)層面帶來一些新的影響。

第一個就是就醫(yī)習慣的改變。

根據廣東同步的新規(guī)，會大力推行“基層首診、分級診療”。

支持村衛(wèi)生站開展門診服務，以及建立家庭醫(yī)生簽約服務。

以后我們可能無法像現(xiàn)在這樣，有點小毛病就隨意直奔三甲醫(yī)院。

大概率需要先在簽約的社區(qū)醫(yī)院就診，如果解決不了，再通過轉診程序去大醫(yī)院。

雖然這能緩解大醫(yī)院的壓力，但對于習慣了自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的我們來說，初期可能會感到不便。

第二個層面就是，就醫(yī)體驗的影響。

首先就是治療時，可能出現(xiàn)保守治療的情況。

在這種年包制度下，醫(yī)院門診能使用的報銷額度是有限的。

醫(yī)生為了不超費，在治療時就會優(yōu)先選擇更便宜的治療方案，或者省略一些沒必要檢查，可能導致一些疾病無法早些發(fā)現(xiàn)。

其次是造成“門診推諉”現(xiàn)象。

以前DRG改革的時候，對于一些可見會超費的大病，醫(yī)院就會以「治不了，沒床位」等各自借口會推脫拒收。

后續(xù)門診也有可能出現(xiàn)這種情況。對于病情稍微復雜，需要花費高的患者，會推向大醫(yī)院。

但是一般這種挑選患者的概率比較小，更多容易出現(xiàn)醫(yī)療服務不足的問題。

最后是個人自費的比例會提升。

在DRG和門診控費的雙重壓力下，醫(yī)院對于藥品成本的控制會很嚴格。

所以醫(yī)生會更傾向于開便宜的藥品，或者是當你快超額的時候，將不會繼續(xù)給你用醫(yī)保內的藥。

而是讓你去外面藥店，自費購藥買一些進口藥、高價藥。

那為了應對以上改變，有什么好的解決方案嗎？

我們該怎么應對？

第一種情況，如果沒有配置其余保障，只有醫(yī)保。

那在現(xiàn)有的情況下，想要用更好的藥，就非常被動了。

這個邏輯和之前的DRG改革帶來的影響是類似的。

控費就是會導致一些昂貴的藥，效果好的原研藥，沒辦法在公立醫(yī)院體系開出。

針對這個情況，目前最新政策是出臺了商保創(chuàng)新藥，這個也和大家介紹過?！?/p>

商保創(chuàng)藥品目錄也俗稱“丙類藥”，囊括了之前醫(yī)保開不出來的原研藥、進口藥等昂貴藥物。

當前初審目錄主要腫瘤、免疫、罕見病，以及慢性病等方面。

并且不受DRG控費的影響，也不會因為價格貴而被集采的藥品替代。

這部分藥品，醫(yī)保不可能報銷，就只能通過商業(yè)保險來支付。

所以，有沒有買商業(yè)保險，以后看病用藥是完全不一樣的。

第二種情況是，只配置百萬醫(yī)療夠用嗎？

若想通過百萬醫(yī)療轉移大病風險，它是夠用的。

比如說大病住院期間產生的費用，百萬醫(yī)療險能報銷。

以及針對院外藥，目前優(yōu)秀產品也全面放開。

不過，想要更進一步，提升就醫(yī)體驗，百萬醫(yī)療是不夠的。

比如現(xiàn)在門診控費，這就不是百萬醫(yī)療能解決的。

更多需要依靠附帶門診責任的中高端醫(yī)療險。

中高端醫(yī)療不依賴公立醫(yī)院體系，甚至可以去一些私立醫(yī)院，用藥不會受到醫(yī)保的限制，同時能享受更好的服務。

但是，中高端醫(yī)療可能價格比較貴，不適合所有人，要根據預算和需求考慮。

這里有需求的朋友可以直接和你的顧問老師溝通，讓他給你介紹下。

沒有顧問老師，也可以掃文末二維碼，預約個。

好了，今天的文章就到這里了！

總體來說，門診“按人頭付費”的改革，后續(xù)極大概率會大范圍展開。

帶來影響，就是我們之前和大家說的——未來醫(yī)療體系的“分化”愈發(fā)明顯。

即，醫(yī)保?；?，商保保質量。

醫(yī)保作為?；径ㄎ?，只能解決“有”的問題。

便宜、方便，但服務和藥品選擇上會受到嚴格限制。

醫(yī)保外的商業(yè)保險，解決“好”的問題，提供更優(yōu)質的醫(yī)療資源、更先進的治療方案和更自由的用藥選擇。

這個是大勢所趨，我們也要盡早習慣，并做好應對措施。