社區(qū)衛(wèi)生年會(huì)倒計(jì)時(shí)20天！

本文作者：云南省文山壯族苗族自治州硯山縣江那鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 何家旺 袁嬌

在云南省文山州硯山縣江那鎮(zhèn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)早已超越一紙協(xié)議的范疇，它已深深融入百姓的日常生活，成為大家心中“24小時(shí)在線”的健康依靠，化作“身后有靠、遇病不慌”的踏實(shí)保障。近年來(lái)，江那鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、突出特色引領(lǐng)，通過(guò)組建穩(wěn)定性強(qiáng)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)有效破解服務(wù)供給難題，并積極依托壯醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提升慢病防治實(shí)效，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)現(xiàn)從“廣覆蓋”到“實(shí)效力”的轉(zhuǎn)型升級(jí)，為人民群眾筑起一道堅(jiān)實(shí)的健康屏障。

一、全科模式建團(tuán)隊(duì)：破解服務(wù)痛點(diǎn)，構(gòu)建慢病管理閉環(huán)

過(guò)去，江那鎮(zhèn)城區(qū)公共衛(wèi)生工作面臨“兩大難題”：一方面，城區(qū)老年人、慢性病患者占全鎮(zhèn)管理人數(shù)一半，醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量不高，群眾滿意度偏低；另一方面，公共衛(wèi)生管理規(guī)范更新快，服務(wù)整改不到位，考核成績(jī)不理想。為破局，醫(yī)院于2024年7月創(chuàng)新調(diào)整管理服務(wù)模式，依托緊密型醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源，由縣級(jí)醫(yī)院選派資深專家下沉至基層，既負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，也直接參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。同時(shí)，鎮(zhèn)中心按照全科醫(yī)學(xué)科模式整合現(xiàn)有資源，精心選配臨床、公衛(wèi)等專業(yè)人員，組建鎮(zhèn)級(jí)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并聯(lián)合各村鄉(xiāng)村醫(yī)生，形成 “縣、鎮(zhèn)、村” 三級(jí)醫(yī)療資源緊密協(xié)作的家庭醫(yī)生服務(wù)體系。

通過(guò)這一模式組建的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，人員相對(duì)穩(wěn)定。團(tuán)隊(duì)將城區(qū)5個(gè)社區(qū)的服務(wù)力量統(tǒng)籌納入統(tǒng)一管理，由鎮(zhèn)醫(yī)院公衛(wèi)科全程協(xié)同指導(dǎo)，全面負(fù)責(zé)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)與家庭醫(yī)生簽約的各項(xiàng)具體工作。

組建團(tuán)隊(duì)以“提質(zhì)、提速、提效”為目標(biāo)，打出一套服務(wù)“組合拳”。在工作質(zhì)量把控上，定期開展服務(wù)質(zhì)控與工作復(fù)盤，實(shí)時(shí)掌握鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)策略；在工作進(jìn)度管理上，制定詳細(xì)的周工作計(jì)劃，明確每項(xiàng)任務(wù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)與量化目標(biāo)，對(duì)進(jìn)度滯后的工作及時(shí)跟進(jìn)督促；在工作流程優(yōu)化上，根據(jù)鄉(xiāng)醫(yī)能力特長(zhǎng)“因材施教”——安排溝通能力強(qiáng)的鄉(xiāng)醫(yī)負(fù)責(zé)患者隨訪服務(wù)，讓系統(tǒng)操作熟練的鄉(xiāng)醫(yī)集中錄入體檢數(shù)據(jù)，有效減少信息誤差，降低時(shí)間成本。

如今，服務(wù)團(tuán)隊(duì)的成效已滲透到服務(wù)的每個(gè)環(huán)節(jié)，群眾的獲得感顯著提升。56 歲的趙阿姨對(duì)此深有體會(huì)，去年冬天，她在常規(guī)體檢中查出重度貧血，剛簽約的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)立刻開通綠色通道，縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診，住院時(shí)每天有人跟進(jìn)，出院后村醫(yī)每周上門測(cè)血項(xiàng)，“以前生病像摸黑走路，現(xiàn)在身后總有光，心里特別踏實(shí)?！贝送猓槍?duì)行動(dòng)不便的孤寡老人，服務(wù)團(tuán)隊(duì)堅(jiān)持每月上門隨訪，結(jié)合老人健康狀況制定 “一對(duì)一” 個(gè)性化健康管理方案，推動(dòng)慢病管理從 “被動(dòng)應(yīng)對(duì)疾病” 轉(zhuǎn)向 “主動(dòng)預(yù)防干預(yù)”；每月還定期組織健康知識(shí)講座，內(nèi)容覆蓋孕產(chǎn)婦保健、兒童生長(zhǎng)發(fā)育、老年人慢病防控等領(lǐng)域，精準(zhǔn)服務(wù)重點(diǎn)人群，真正實(shí)現(xiàn)了 “平時(shí)有人訪、病時(shí)有人管” 的服務(wù)目標(biāo)。

截至目前，醫(yī)院已組建13支家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，覆蓋10個(gè)社區(qū)、3個(gè)村委會(huì)，慢病患者簽約履約率顯著上升。2024年度慢病患者體檢中，體檢科發(fā)現(xiàn)的異常指標(biāo)案例，均在24小時(shí)內(nèi)反饋至慢病管理中心，中心派單響應(yīng)率100%；家醫(yī)團(tuán)隊(duì)48小時(shí)內(nèi)聯(lián)系患者干預(yù)，年度干預(yù)成功率達(dá)89%；病情控制不佳者啟動(dòng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診，去年累計(jì)轉(zhuǎn)診重癥患者261人，轉(zhuǎn)診規(guī)范率100%，形成“體檢發(fā)現(xiàn)異常—家醫(yī)干預(yù)—轉(zhuǎn)診治療—基層隨訪”的完整閉環(huán)。

二、壯醫(yī)藥助力：發(fā)揮民族特色，點(diǎn)亮慢病防治新路徑

在江那鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，壯醫(yī)藥成為慢病防治的“特色名片”。我中心壯醫(yī)館是文山州首個(gè)以壯醫(yī)理論體系為指導(dǎo)，全面應(yīng)用壯醫(yī)藥特色診斷與治療的科室，為慢性病患者提供“低成本、高實(shí)效”的健康選擇。

診斷環(huán)節(jié)，壯醫(yī)通過(guò)“目診”技術(shù)，觀察眼睛血管走向即可初篩基礎(chǔ)疾病，省去患者多項(xiàng)檢查流程，節(jié)約時(shí)間與費(fèi)用；治療環(huán)節(jié)，針對(duì)腰椎、頸椎、心腦血管疾病等慢性病預(yù)后，充分發(fā)揮壯醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，開展“火攻治療、經(jīng)筋推拿、藥線點(diǎn)灸”等特色康復(fù)療法。腦梗后遺癥患者李叔就在壯醫(yī)館接受治療，為他診治的是非物質(zhì)文化遺產(chǎn)壯族醫(yī)藥代表性傳承人，科室25名醫(yī)務(wù)人員可提供15項(xiàng)壯醫(yī)藥特色診療技術(shù)，連村衛(wèi)生室都能開展針灸、推拿服務(wù)。

截至目前，江那鎮(zhèn) 65 歲以上老人中醫(yī)健康管理率達(dá) 80.02%，壯醫(yī)藥不僅為慢性病患者提供更多康復(fù)選擇，更以“接地氣”的服務(wù)模式，讓家庭醫(yī)生簽約的“健康承諾”落到實(shí)處。從全科家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的“精準(zhǔn)服務(wù)”到壯醫(yī)藥的“特色賦能”，江那鎮(zhèn)正以家庭醫(yī)生簽約為紐帶，讓“家門口的健康守護(hù)”成為常態(tài)，讓群眾的健康獲得感在家門口升級(jí)。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲