呂傳柱

全球已發(fā)現(xiàn)的蛇類超過4000種，毒蛇約占20%，醫(yī)學(xué)上有重要意義的毒蛇近250種。全世界每年發(fā)生蛇咬傷450萬~540萬例次，嚴(yán)重中毒者180萬~270萬例，近40萬毒蛇咬傷者發(fā)生不同程度的殘疾（如截肢、肢體功能障礙等），造成8.1萬~13.8萬人死亡。

2022年5月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)啟動(dòng)了“全國蛇咬傷流行病學(xué)調(diào)查”，重點(diǎn)聚焦中國蛇傷流行病學(xué)數(shù)據(jù)、中國居民蛇傷知信行的現(xiàn)狀、中國基層醫(yī)護(hù)人員蛇傷事件處置能力和中國蛇傷患者的生存質(zhì)量等。本文結(jié)合全國蛇咬傷流行病學(xué)調(diào)查相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)蛇咬傷的分布特征、診療現(xiàn)狀、治療手段等進(jìn)行闡述，旨在提高公眾對(duì)蛇咬傷的認(rèn)知，規(guī)范臨床蛇咬傷救治行為。

▊▎蛇咬傷患者的分布特征和診療現(xiàn)狀

地理分布上，高發(fā)區(qū)域主要為長江以南，東北和西部每年也有超千例就診，咬傷多發(fā)生于農(nóng)田和路邊。時(shí)間分布顯示，蛇咬傷多發(fā)于4~10月，7~9月為高峰，致傷時(shí)間常見于18:00至次日6:00。僅32.45%的患者于咬傷2 h內(nèi)就醫(yī)，22.60%延誤超12 h。40.52%的患者住院＜3 d，33.52%為3~5 d。人群分布以男性、51歲以上中老年為主，其中51~65歲占40.10%，兒童占6.16%。職業(yè)以農(nóng)林牧漁業(yè)居多，婚姻狀況以已婚為主。四肢為最常見的被咬傷部位，其中足部、踝關(guān)節(jié)和小腿占56.28%，手、前臂和上臂占41.90%。

88.22%的患者入院時(shí)為輕度咬傷，11.14%為中度，0.64%為重度。56.36%的病例蛇種記錄不明確，在明確的蛇種中，蝮蛇和竹葉青最常見。竹葉青咬傷患者輕、中、重度比例為88.76%、10.57%、0.67%；蝮蛇為84.83%、14.94%、0.23%。臨床表現(xiàn)以血液系統(tǒng)損害最常見，其次為神經(jīng)系統(tǒng)、感染指征及泌尿系統(tǒng)損害。治療中系統(tǒng)性治療、局部處理和中藥應(yīng)用廣泛，但抗蛇毒血清使用率僅69.57%。出院時(shí)病情好轉(zhuǎn)占82.44%，完全康復(fù)6.82%，未康復(fù)0.03%，放棄治療10.65%，死亡0.06%。竹葉青咬傷患者康復(fù)及好轉(zhuǎn)率為85.22%，蝮蛇為92.21%。以上數(shù)據(jù)來源于2022—2023年的全國多中心回顧性病例調(diào)查，樣本總量為40 817例。

▊▎臨床診斷與院前處置

蛇咬傷后，局部常見牙痕、不同程度疼痛、出血、淋巴結(jié)腫大、淋巴管炎、腫脹、紅斑、皮溫升高、水皰（出血/非出血性）及瘀斑等。特異性表現(xiàn)因蛇毒類型不同，臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)毒性三聯(lián)征（雙側(cè)眼瞼下垂、下行性麻痹、呼吸困難/急性呼吸衰竭）、血液毒性三聯(lián)征（蛇毒誘發(fā)的消耗性凝血病、局部或全身出血）或細(xì)胞毒性三聯(lián)征（嚴(yán)重疼痛、進(jìn)行性腫脹和組織壞死）?；旌隙旧咭赡芡瑫r(shí)出現(xiàn)多種表現(xiàn)。

診斷蛇咬傷應(yīng)進(jìn)行血液生化、肝腎功能、心肌酶譜等檢查，并結(jié)合心電圖、胸片或肺部CT等基礎(chǔ)影像學(xué)評(píng)估。以臨床中毒表現(xiàn)為核心，診斷需依據(jù)病史、體征、輔助檢查及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)進(jìn)行綜合判斷，避免因過度強(qiáng)調(diào)致傷蛇種的確認(rèn)延誤治療。嚴(yán)重程度推薦采用“改良蛇咬傷嚴(yán)重程度評(píng)分量表”動(dòng)態(tài)評(píng)估，需要提醒的是，毒蛇咬傷的評(píng)估有明顯時(shí)限性，過程性動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)顯得非常重要。

多數(shù)患者存在明顯的院前延遲。建議患者快速脫離現(xiàn)場，避免二次咬傷，應(yīng)盡快前往附近有蛇傷救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。現(xiàn)場不建議對(duì)局部傷口做過多的處理，嚴(yán)禁徒手接觸蛇、用止血帶結(jié)扎、用刀去切割傷口（牙痕）、企圖用嘴吸出毒素、用冰敷或?qū)诮氡?、飲酒止痛或喝咖啡飲料、用燒灼等方法處理傷口，不建議等待癥狀發(fā)作以確定是否中毒再就診。

▊▎院內(nèi)治療

（一）優(yōu)先措施

生命體征的評(píng)估和維持是處理毒蛇咬傷的優(yōu)先措施。首要是維持氣道通暢，保持呼吸和氧合，穩(wěn)定循環(huán)和血壓、意識(shí)等。

（二）支持療法

生命支持是毒蛇咬傷救治的優(yōu)先措施。建立通暢的靜脈通道（嚴(yán)重蛇毒誘發(fā)的消耗性凝血病 者避免中心靜脈或動(dòng)脈穿刺），酌情給予乳酸林格液或生理鹽水以維持有效容量平衡，完善相關(guān)檢查，使用抗蛇毒血清前將傷者置于座位或斜靠位、受傷肢體處于低垂位，監(jiān)測尿量等。建議所有無癥狀的毒蛇咬傷患者，至少留院觀察24 h。

（三）抗蛇毒血清治療

抗蛇毒血清是毒蛇咬傷的基礎(chǔ)性治療藥物，是對(duì)抗蛇毒唯一確定安全有效的藥物，其使用時(shí)機(jī)和劑量選擇是毒蛇咬傷治療過程中最重要、最關(guān)鍵的決策。局部或全身進(jìn)展性中毒表現(xiàn)就是使用抗蛇毒血清的使用指征，建議抗蛇毒血清遵循“盡早足量、及時(shí)追加、同種專一、異種聯(lián)合”原則。中毒癥狀持續(xù)或惡化是追加用藥的指征，間隔時(shí)間6~8 h，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，酌情縮短或延長給藥間隔時(shí)間?？股叨狙迨钱惙N蛋白，有時(shí)會(huì)發(fā)生過敏等不良反應(yīng)，且皮試陰性無法預(yù)測潛在的過敏反應(yīng)。因此，建議首次使用抗蛇毒血清在有急救條件的場所進(jìn)行?？股叨狙迤ぴ囮栃钥墒褂妹撁舣煼ㄟM(jìn)行處理。腎上腺素是嚴(yán)重不良反應(yīng)的首選藥物。

（四）外科處理

毒蛇咬傷院前無需做傷口有創(chuàng)處理，局部可用清水沖洗。絕大多數(shù)毒蛇咬傷的牙痕無需處理，切開清創(chuàng)必須在使用足量抗蛇毒血清后方可考慮。多種血液毒和細(xì)胞毒類蛇咬傷易產(chǎn)生局部張力性水皰或血皰，可用無菌注射器于水皰低垂位抽吸泡液，或作微切口，促進(jìn)皰液流出，皰液釋放后可用無菌紗布輕壓迫包扎，避免再次產(chǎn)生水皰。負(fù)壓創(chuàng)面療法可以考慮用于細(xì)胞毒類蛇傷患者的后期創(chuàng)面治療。

（五）其他治療

及時(shí)緩解傷者的疼痛癥狀是蛇咬傷救治的重要對(duì)癥措施。目前止痛主要有非甾體抗炎藥（NSAIDs）和阿片類兩種，但是NSAIDs有抗血小板的作用，應(yīng)避免在血液毒患者中使用；足量使用抗蛇毒血清后，給予體位引流，可抬高腫脹的患肢至不低于胸骨角水平即可有效消腫。此外，蛇咬傷無需常規(guī)抗感染治療，僅在有明確感染或壞死時(shí)應(yīng)用；應(yīng)常規(guī)預(yù)防破傷風(fēng)，其制劑與抗蛇毒血清需間隔至少1 h使用；抗膽堿酯酶藥（如新斯的明）適用于抗蛇毒血清療效不佳的神經(jīng)毒類蛇傷患者；中醫(yī)藥內(nèi)服、外用及針灸等方法可改善癥狀，提高療效。

此外，蛇咬傷救治的前沿進(jìn)展主要聚焦新型抗蛇毒血清研發(fā)、新型抑制劑的應(yīng)用（合成肽、磷脂酶A2抑制劑和金屬蛋白酶抑制劑）、早期生物標(biāo)志物檢測以及智能診斷系統(tǒng)等方面。

▊▎展望

毒蛇咬傷是一個(gè)嚴(yán)重且具有潛在致命性的急診事件，院前、院內(nèi)延遲治療、不當(dāng)?shù)脑呵疤幚矸椒ㄒ约芭R床醫(yī)生的處理能力不足、轉(zhuǎn)診流程不完善等因素，都是導(dǎo)致患者致死或致殘的關(guān)鍵因素。為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)依托“急診急救大平臺(tái)”，系統(tǒng)構(gòu)建了三級(jí)蛇傷救治體系。此外，基于國內(nèi)各地各醫(yī)院毒蛇咬傷救治水平參差不齊的現(xiàn)狀，分會(huì)正在建設(shè)蛇傷救治專家?guī)?，并于今?~10月通過線上+線下教學(xué)平臺(tái)，提供高質(zhì)量、同質(zhì)化的培訓(xùn)，提升一線醫(yī)護(hù)人員的蛇傷診療能力。同時(shí)，分會(huì)將以各級(jí)蛇傷救治中心為基礎(chǔ)，大力推動(dòng)蛇傷科普教育，提升社區(qū)防范意識(shí)和自救能力。

未來，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)將推動(dòng)蛇傷領(lǐng)域的科研創(chuàng)新和學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)學(xué)科間的交叉學(xué)習(xí)和優(yōu)先領(lǐng)域的研究創(chuàng)新，推動(dòng)將相關(guān)證據(jù)有效轉(zhuǎn)化為政策和規(guī)范化的臨床實(shí)踐。通過這些努力，我們有望真正實(shí)現(xiàn)蛇傷患者“零死亡、零致殘”的最終目標(biāo)，為蛇傷患者提供更好的生命保障和生活質(zhì)量。

（作者：海南醫(yī)科大學(xué) 顏時(shí)姣 重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院急救科 王金龍 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院急診科 呂傳柱）