本文來(lái)源：Spine脊柱

臨床中，坐骨神經(jīng)常在梨狀肌周圍受卡壓或刺激，而出現(xiàn)臀部及坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛或麻木等一系列綜合癥狀，稱之為梨狀肌綜合征（Piriformis syndrome），最早由Yeoman于1928年首次描述，并認(rèn)為與坐骨神經(jīng)解剖變異有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約6%的下肢放射痛是因梨狀肌綜合征引起的。

圖示：P：梨狀?。╬iriformis muscle），SN：坐骨神經(jīng)（sciatic nerve），SP：骶叢，STL：骶結(jié)節(jié)韌帶，SG：上孖肌，OI：閉孔內(nèi)肌，IG：下孖肌

梨狀肌（Piriformis muscle）

梨狀肌起于S2-4椎體前面，向外穿坐骨大孔出骨盆，止于股骨大轉(zhuǎn)子。其與坐骨大孔上、下緣之間各形成一間隙，分別為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔,它們分別被一些重要的血管神經(jīng)穿過(guò)，對(duì)我們理解梨狀肌綜合征相關(guān)臨床癥狀很重要。

圖示：穿過(guò)梨狀肌上下孔的結(jié)構(gòu)。穿過(guò)梨狀肌上孔有臀上動(dòng)靜脈和臀上神經(jīng)，而穿過(guò)梨狀肌下孔的有坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)及動(dòng)靜脈，陰部神經(jīng)及陰部?jī)?nèi)動(dòng)靜脈。其中臀上神經(jīng)支配臀中、小肌和闊筋膜張肌后部，臀下神經(jīng)支配臀大肌及臀下部皮膚，陰部神經(jīng)支配生殖器及會(huì)陰部皮膚。

坐骨神經(jīng)與梨狀肌的位置關(guān)系

在臀部，坐骨神經(jīng)與梨狀肌的位置關(guān)系甚為密切，且常有變異。1937年Beaton 和Anson將坐骨神經(jīng)與梨狀肌相關(guān)解剖變異分為6型，并認(rèn)為坐骨神經(jīng)異常的結(jié)構(gòu)變異是引起梨狀肌綜合征的主要原因，并寫進(jìn)了教科書。

圖示：梨狀肌與坐骨神經(jīng)關(guān)系的Beaton-Anson分型。梨狀肌（粗箭頭）、坐骨神經(jīng)（細(xì)箭頭）、坐骨神經(jīng)的腓總神經(jīng)部分（虛箭頭）和坐骨神經(jīng)的脛神經(jīng)部分（彎曲箭頭）。據(jù)報(bào)道，1型最常見（84.2%），為正常型，2型次之（11.7%）為變異型，而其他變異型約占4.1%。

無(wú)論梨狀肌與坐骨神經(jīng)關(guān)系有多么密切，梨狀肌綜合征可影響正?；蜃儺惖淖巧窠?jīng)解剖結(jié)構(gòu)的患者，而具有變異解剖結(jié)構(gòu)的患者卻通常無(wú)癥狀。最近，Bartret等的研究對(duì)教科書的經(jīng)典理論（梨狀肌綜合征主要因坐骨神經(jīng)變異的解剖結(jié)構(gòu)引起的）提出質(zhì)疑，他們通過(guò)大樣本臀部MRI研究發(fā)現(xiàn)，坐骨神經(jīng)變異型約占19.2%，且坐骨神經(jīng)變異型與梨狀肌綜合征的發(fā)生沒(méi)有關(guān)系。用他們的話說(shuō)，Variant anatomy is a “normal variant of uncertain clinical significance”（變異型是一個(gè)沒(méi)有臨床意義的正常變異）。

圖示：最新研究，發(fā)現(xiàn)梨狀肌的解剖變異沒(méi)有臨床意義

圖示：MRI T1像的Beaton-Anson 1型（最常見的坐骨神經(jīng)解剖，被認(rèn)為是正常型）。坐骨神經(jīng)的脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)部分（細(xì)箭頭）位于梨狀肌（虛箭頭）的前面。軸位（A）、矢狀位（B）和冠狀位（C）平面。

圖示：MRI T1像的Beaton-Anson 3型。坐骨神經(jīng)的腓總神經(jīng)部分（白色細(xì)箭頭）在梨狀肌的后面（白色虛線箭頭），脛神經(jīng)部分（白色粗箭頭）在前面。軸位（A）、矢狀位（B）和冠狀位（C）平面。

圖示：MRI T1像的Beaton-Anson 4型。坐骨神經(jīng)（細(xì)箭頭）穿過(guò)梨狀?。ㄌ摼€箭頭）走行。軸位（A）、矢狀位（B）和冠狀位（C）平面。

深部臀肌綜合征（Deep gluteal syndrome，GDS）

最近，也有學(xué)者質(zhì)疑梨狀肌綜合征這個(gè)診斷，他們認(rèn)為很多臀部疾病不是因梨狀肌周緣病變引起的也被統(tǒng)稱為梨狀肌綜合征。臀部坐骨神經(jīng)卡壓或被刺激，不僅僅因梨狀肌，也可因腘繩肌、臀部的纖維帶、臀部結(jié)核或占位性病變導(dǎo)致。因此，稱為深部臀肌綜合征更為恰當(dāng)。

圖示：臀深部區(qū)域。尸體臀部的臀大肌被切除。1：坐骨神經(jīng)，2：梨狀肌，3：骶結(jié)節(jié)韌帶，4：腘繩肌，5：閉孔內(nèi)肌，6：股四頭肌部分，7：小轉(zhuǎn)子，8：大轉(zhuǎn)子。

梨狀肌綜合征的臨床表現(xiàn)

患者多有臀部外傷或受涼史，女性多見，最典型的癥狀為臀深部疼痛（97.9%）和坐骨神經(jīng)支配區(qū)的放射痛（81.9%），咳嗽、噴嚏或腹壓增加會(huì)加重疼痛，嚴(yán)重者，患肢不能伸直，自覺(jué)下肢短縮，步履跛行，病史較長(zhǎng)者可伴有患肢肌肉萎縮。值得注意的是，部分患者伴有性功能障礙或會(huì)陰部麻木，是因上述陰部神經(jīng)受刺激導(dǎo)致的。由于中國(guó)人這方面比較隱晦，所以問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)反復(fù)詢問(wèn)確認(rèn)。

梨狀肌綜合征的體征

回顧文獻(xiàn)，梨狀肌綜合征的陽(yáng)性體征較多，比如：Freiberg sign、Pace sign、SFAIR test 、Seated piriformis stretch test、Active piriformis test 等等。

1、梨狀肌綜合征的典型體位表現(xiàn)

2、臀部壓痛（觸診）

梨狀肌深部壓痛，可觸及條索狀或彌漫性肌束隆起。

圖示：觸診臀肌深間隙。（A）坐骨大切跡（黑色輪廓）。梨狀?。ㄒ约t色表示）和坐骨神經(jīng)（以黃色表示）。（B）坐骨外側(cè)（實(shí)心紅線）。腘繩?。t線）和坐骨神經(jīng)（以黃色表示）。（C）坐骨內(nèi)側(cè)。骶結(jié)節(jié)韌帶（以藍(lán)色表示）和陰部神經(jīng)（黃線）。

3、梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)

患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

4、直腿抬高試驗(yàn)

患肢在直腿抬高60°以前疼痛顯著陽(yáng)性，但抬高超過(guò)60°，損傷的梨狀肌不再被拉長(zhǎng)，疼痛反而減輕。

4、FAIR test

(Flexion, adduction and internal rotation)

患者取側(cè)臥位，面向檢查者。檢查者用一只手抓住腳踝，另一只手按壓臀部，使患肢彎曲、內(nèi)收和內(nèi)旋，產(chǎn)生臀部疼痛及放射痛為陽(yáng)性。

5、Seated piriformis stretch test

病人坐在檢查臺(tái)邊緣。髖關(guān)節(jié)屈曲而膝關(guān)節(jié)伸直。當(dāng)觸診坐骨大切跡時(shí)，檢查者內(nèi)旋內(nèi)收患肢以引發(fā)癥狀。

6、Active piriformis test

患者取側(cè)臥位，將腳后跟蹬向桌面，并主動(dòng)外展外旋（黃色箭頭）對(duì)抗阻力（橙色箭頭）。檢查者將一只手放在梨狀肌水平，另一手放置在患膝。

但值得注意的是，梨狀肌綜合征可能有某幾個(gè)體征同時(shí)陽(yáng)性，但不是所有的體征均為陽(yáng)性。文獻(xiàn)報(bào)道，Seated piriformis stretch test 結(jié)合Active piriformis test 診斷梨狀肌綜合征，敏感性為91%，特異性為80%?，F(xiàn)在骨科分科較細(xì)，有時(shí)脊柱外科醫(yī)生忽略臀部相關(guān)疾病的查體，導(dǎo)致誤診誤治。雖然目前影像學(xué)檢查逐漸豐富多樣，但并不能代替有效的體格檢查。

梨狀肌綜合征的輔助檢查

梨狀肌綜合征的影響學(xué)檢查，主要依靠臀部MRI，但需排除臀部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、臀部結(jié)核等刺激坐骨神經(jīng)。另外，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，梨狀肌綜合征也可在內(nèi)鏡下診斷和治療。

局麻內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)后梨狀肌綜合征

值得脊柱外科醫(yī)生關(guān)注的是，韓國(guó)學(xué)者Kim等發(fā)現(xiàn)局麻下經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)后（PELD）梨狀肌綜合征的發(fā)生率為40.4%(61/151)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于梨狀肌綜合征的整體人群發(fā)生率（13.7%），且多在術(shù)后1月左右出現(xiàn)癥狀，導(dǎo)致有些人誤診為腰椎間盤突出的復(fù)發(fā)。他們認(rèn)為，局麻下PELD術(shù)后梨狀肌綜合征高發(fā)與術(shù)中患者焦慮有關(guān)，術(shù)中焦慮可引起臀部肌肉異常緊張、痙攣，從而容易出現(xiàn)梨狀肌綜合征。

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課程大綱

Level 1 課程內(nèi)容（節(jié)選）

線上部分(Level 1 A)

學(xué)習(xí)計(jì)劃

? 淺筋膜解剖

? 深筋膜:微觀解剖

? 深筋膜的神經(jīng)支配

? 筋膜的生理學(xué)

? 筋膜手法生物力學(xué)模型

? 筋膜手法評(píng)估表

? 向前運(yùn)動(dòng)序列鏈CC點(diǎn)

? 向后運(yùn)動(dòng)序列鏈觸診和治療

? 筋膜手法治療邏輯……

線下部分(Level 1 B)

學(xué)習(xí)計(jì)劃

? 筋膜解剖學(xué)

? 矢狀面:AN序列的CC點(diǎn)和動(dòng)作測(cè)試

? 筋膜手法評(píng)估表的使用

? 筋膜手法的觸診檢查

? 水平面:IR序列的CC點(diǎn)和動(dòng)作測(cè)試

? 冠狀面:LA序列的CC點(diǎn)和動(dòng)作測(cè)試

? 筋膜手法的治療策略和操作

? 案例分析與演示……

課程費(fèi)用

標(biāo)準(zhǔn)價(jià)

￥5800/人

三人團(tuán)購(gòu)價(jià)

￥5500/人

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