去年，杜先生為懷孕的妻子投保了一份母嬰醫(yī)療保險(xiǎn)，投保時(shí)雙方確認(rèn)孕檢顯示唐氏綜合征篩查結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司也順利承保。本以為這份保險(xiǎn)能為孩子的健康增添一份保障，可孩子出生后不久，因發(fā)育遲緩被確診為唐氏綜合征，杜先生夫婦向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，卻遭到了拒絕。

保險(xiǎn)公司給出的拒賠理由是，保單條款中明確約定，僅對(duì) “標(biāo)準(zhǔn)型唐氏綜合征” 承擔(dān)賠付責(zé)任，而杜先生孩子確診的是 “嵌合型唐氏綜合征”，不在保障范圍內(nèi)。這一說(shuō)法讓杜先生夫婦措手不及，他們表示，在投保時(shí)從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)唐氏綜合征還分 “標(biāo)準(zhǔn)型” 和 “嵌合型”，保險(xiǎn)公司的銷售人員也從未提及這一細(xì)分類型的區(qū)別，更沒(méi)有明確說(shuō)明只有標(biāo)準(zhǔn)型才能理賠。

杜先生回憶，投保時(shí)他重點(diǎn)關(guān)注了保險(xiǎn)是否覆蓋唐氏綜合征相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，銷售人員僅告知 “孕檢低風(fēng)險(xiǎn)符合投保條件，后續(xù)若孩子確診可理賠”，對(duì)于疾病類型的細(xì)分條款完全沒(méi)有解釋。他認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未盡到《保險(xiǎn)法》規(guī)定的 “明確說(shuō)明義務(wù)”，未將關(guān)鍵的免責(zé)或限責(zé)條款以清晰易懂的方式告知消費(fèi)者，導(dǎo)致自己在不知情的情況下投保，權(quán)益受損。

隨后，杜先生夫婦多次與保險(xiǎn)公司溝通協(xié)商，但對(duì)方始終堅(jiān)持按條款執(zhí)行，拒絕調(diào)整理賠決定。無(wú)奈之下，他們咨詢了專業(yè)律師。律師表示，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，應(yīng)當(dāng)在訂立合同時(shí)向投保人作出足以引起注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。在此次糾紛中，唐氏綜合征的類型劃分直接影響理賠結(jié)果，屬于關(guān)鍵條款，保險(xiǎn)公司若無(wú)法證明已向杜先生明確說(shuō)明該細(xì)分約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的理賠責(zé)任。

此事經(jīng)媒體報(bào)道后，迅速引發(fā)公眾對(duì)保險(xiǎn)條款透明度的熱議。不少網(wǎng)友分享了類似經(jīng)歷，稱曾因保險(xiǎn)條款 “晦澀難懂”“暗藏陷阱” 遭遇理賠難題。公眾普遍認(rèn)為，保險(xiǎn)條款應(yīng)更加通俗易懂，保險(xiǎn)公司需主動(dòng)提高信息披露的清晰度和全面性，在銷售環(huán)節(jié)如實(shí)告知關(guān)鍵條款，而非讓消費(fèi)者在理賠時(shí) “踩坑”。畢竟，保險(xiǎn)的核心價(jià)值是風(fēng)險(xiǎn)保障，只有保障消費(fèi)者的知情權(quán)和公平交易權(quán)，才能讓保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展，真正發(fā)揮 “安全網(wǎng)” 的作用。