“我這幾年一直在用同一種藥，要是定期更換其他藥物，效果會(huì)不會(huì)更好？”“我看隔壁王姐用的那款藥效果挺好，我能不能也試試看？”在《看呼吸》的患者交流群里，幾位病友接連提出了關(guān)于調(diào)整和更換藥物的疑問。

△《看呼吸》患者交流群聊天記錄截圖

這兩個(gè)問題戳中了不少長(zhǎng)期用藥患者的共同顧慮。那么，能否看到他人療效好，就跟著購買同款藥？長(zhǎng)期用一種藥是否會(huì)耐藥？頻繁換藥效果會(huì)更好嗎？我們特邀北京市朝陽區(qū)安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科副主任醫(yī)師李云海，為大家?guī)韺I(yè)而細(xì)致的解答。

調(diào)藥不可盲目“抄作業(yè)”，需綜合多個(gè)因素謹(jǐn)慎判斷

不少朋友看到其他病友使用某種藥物后效果不錯(cuò)，就也想跟著用，希望能“抄個(gè)作業(yè)”。這種心情可以理解，但必須提醒大家，盲目跟風(fēng)用藥不可取，藥物的選擇和調(diào)整必須充分考量多方面因素。

李云海醫(yī)生告訴我們，“從診療指南來看，慢阻肺病患者一般被分為三組，每一組用藥的方案都有所不同。第一組患者過去一年從未發(fā)生急性加重，或者僅有過一次無需住院的中度加重，同時(shí)日常癥狀較輕。這類患者一般使用一種短效或長(zhǎng)效的支氣管舒張劑即可。”

“第二組患者急性加重的歷史與前一組類似，但日常癥狀更多、更明顯。對(duì)于他們，推薦把福莫特羅等長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑，與噻托溴銨等長(zhǎng)效抗膽堿能藥物聯(lián)合使用。這種聯(lián)合用藥比單一用藥效果更好，而且還不會(huì)有明顯的副作用?！?/p>

“第三組患者相對(duì)嚴(yán)重，往往頻繁急性加重。他們同樣推薦使用‘長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑+長(zhǎng)效抗膽堿能藥物’作為基礎(chǔ)治療。不過，如果檢查發(fā)現(xiàn)患者的外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300個(gè)/微升，或是同時(shí)患有哮喘，醫(yī)生就可能會(huì)建議升級(jí)為三聯(lián)療法，即在上述兩種藥物基礎(chǔ)上，再加一個(gè)吸入糖皮質(zhì)激素。”

所以說，醫(yī)生選擇和調(diào)整藥物不僅要看既往急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，還要評(píng)估癥狀多少、各項(xiàng)檢查指標(biāo)等綜合情況。每個(gè)人的身體狀況、病情特點(diǎn)都不相同，治療方案也應(yīng)當(dāng)量身定制，而不是大家所認(rèn)為的“別人用了有效，那我也可以試試”。

動(dòng)態(tài)調(diào)整讓病情和藥物更匹配，用藥滿3個(gè)月是關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)

確定治療方案后能不能一用到底，還要根據(jù)身體反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整?！耙话阍谟盟帩M3個(gè)月之際，醫(yī)生會(huì)建議您回來復(fù)查肺功能，看看藥物療效是否達(dá)到了預(yù)期。另外大家還需要借助mMRC和CAT等問卷回顧過去幾個(gè)月里的病情改善情況，比如日?；顒?dòng)中的呼吸困難是否減輕了、咳嗽是否影響睡眠、吸入裝置的方法真的掌握了嗎等等。所有這些信息匯總起來，醫(yī)生就能判斷當(dāng)前的治療是否合適?！保ǎ?/p>

“若是肺功能指標(biāo)有所改善、mMRC和CAT評(píng)分下降、日?；顒?dòng)不受影響，一般就會(huì)維持原方案，暫時(shí)不用調(diào)整藥物。但假如呼吸困難沒緩解甚至加重了，比如原來能走500米，現(xiàn)在走200米就不得不停下，又或是肺功能指標(biāo)沒提升反而下降了，那么就要考慮升級(jí)藥物或是更換吸入裝置。”

“一般建議是每3個(gè)月復(fù)查一次，如果病情一直非常穩(wěn)定，用藥也不需要變動(dòng)，那么這次復(fù)查后下次可以等到6至12個(gè)月后再來。但這期間萬一出現(xiàn)突發(fā)狀況，比如因?yàn)楦忻盎蛱鞖馔蛔儗?dǎo)致了急性加重，那就不要等到預(yù)定的隨訪時(shí)間，應(yīng)該隨時(shí)來就診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)急性期的情況臨時(shí)調(diào)整用藥?！?/p>

長(zhǎng)期用一種藥是否會(huì)耐藥？頻繁換藥效果會(huì)更好？

“一些藥物長(zhǎng)期使用之后其療效確實(shí)有可能會(huì)打折扣，比如大家熟知的硝酸甘油等用于緩解心絞痛的硝酸酯類藥物，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，部分患者會(huì)出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，需要增加劑量才能達(dá)到初期同等程度的治療效果。還有一個(gè)典型的例子是胰島素，對(duì)于需要長(zhǎng)期注射胰島素的患者，特別是隨著用藥年限的增長(zhǎng)，身體可能會(huì)產(chǎn)生胰島素抵抗。為了穩(wěn)定控制血糖，也需要適當(dāng)增加胰島素的用量?！?/p>

“不過，慢阻肺病的治療藥物通常不會(huì)因使用時(shí)間長(zhǎng)而產(chǎn)生耐藥性。和醫(yī)生指導(dǎo)下的升級(jí)、降級(jí)治療不同，如果從噻托溴銨換成烏美溴銨，本質(zhì)上還是換了另一種抗膽堿能藥物；從布地奈德福莫特羅換成氟替卡松沙美特羅，還是換了另一種含激素的復(fù)方吸入藥。藥理作用完全相同，只是藥物成分或劑型有細(xì)微差異，不會(huì)因?yàn)閾Q了藥就產(chǎn)生新的治療效果?！崩钤坪ａt(yī)生講道。

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專家簡(jiǎn)介 李云海

北京市朝陽區(qū)安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科副主任醫(yī)師，國(guó)家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸健康規(guī)范化照護(hù)體系與能力建設(shè)項(xiàng)目評(píng)審專家，北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)呼吸系統(tǒng)疾病全科/?？茀f(xié)作組專家，師從中日友好醫(yī)院呼吸與危重科楊汀主任醫(yī)師，致力于基層慢性呼吸系統(tǒng)疾病管理能力建設(shè)，熟悉社區(qū)常見病、多發(fā)病的診治，擅長(zhǎng)慢阻肺病、哮喘等呼吸疾病的診治與健康管理。

本文完

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排版：張彥

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