為進一步提升傳染病護理?？谱o士的風險防范意識與不良事件處置能力，夯實醫(yī)療質(zhì)量安全根基，近日，北京地壇醫(yī)院徐州醫(yī)院(徐州七院)組織傳染病護理?？谱o士開展“根本原因分析(RCA)工作坊”培訓(xùn)，通過理論筑基、實戰(zhàn)推演、全員匯報三維賦能，助力傳染病護理?？谱o士掌握專業(yè)的質(zhì)量管理工具。

　　根本原因分析(RCA)是一種結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化的回顧性分析方法，致力于追溯事件發(fā)生的深層次原因，從制度、流程、環(huán)境、設(shè)備等多個維度識別系統(tǒng)漏洞，進而制定可持續(xù)的改進策略，防止類似事件重演。

　　本次課程由肝病三科護士長馬游游擔任主講，通過拆解臨床過程中典型案例，以“實用性、系統(tǒng)性、針對性”為教學(xué)設(shè)計核心，打破枯燥的理論灌輸，通過趣味化實操、沉浸式互動和競爭性學(xué)習，助力學(xué)員精準把握RCA核心精髓。

　　理論筑基

　　為切實提升?？谱o士風險預(yù)警與防控能力，課程遵循循序漸進的原則，馬游游對本次工作坊以“根因分析(RCA)”工具應(yīng)用為核心，從RCA的基本概念、系統(tǒng)化運用魚骨圖梳理因果關(guān)系、5WHY法挖掘深層原因、時間線分析法還原事件脈絡(luò)等入手，幫助大家了解、掌握RCA質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。

　　沙盤模擬實戰(zhàn)

　　培訓(xùn)創(chuàng)新引入“RCA沙盤模擬實訓(xùn)”模式，圍繞精心設(shè)計的典型臨床案例，高度還原事發(fā)現(xiàn)場與處置流程。?？谱o士們共分為4個小組，以小組為單位，在護理部副主任逯艷麗、護士長馬游游、張軍玲等人的全程指導(dǎo)下，圍繞跌倒、走失、自殺、非計劃性拔管等真實案例展開深度推演，在模擬情境中親身體驗問題判定、信息收集、時間線重建、因果分析等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，完整演練RCA全流程，極大鍛煉了在近似真實場景下的精準判斷力與高效團隊協(xié)作能力。

　　成果匯報展示

　　為了讓學(xué)員們更直觀地感受RCA的“實戰(zhàn)價值”，培訓(xùn)增設(shè)了“RCA成果觀摩”環(huán)節(jié)。各組代表借助可視化圖表、詳實數(shù)據(jù)，生動呈現(xiàn)分析成果。逯艷麗、馬游游、張軍玲對各組表現(xiàn)進行了全面細致的點評與指導(dǎo)，現(xiàn)場討論環(huán)節(jié)氣氛熱烈，思維碰撞激發(fā)新靈感，為護理質(zhì)量改進開拓多元視角。

　　在總結(jié)點評中，逯艷麗在肯定各小組出色表現(xiàn)的同時，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行犀利點評，強調(diào)要在訪談環(huán)節(jié)精準鎖定關(guān)鍵人員，確保信息真實性;要深入理解近端原因與根本原因差異，杜絕“治標不治本”;改措施必須形成閉環(huán)管理。最后，逯艷麗鼓勵大家將RCA工具下沉至科室日常工作，切實將所學(xué)轉(zhuǎn)化為提升護理質(zhì)量的實際行動。

　　此次工作坊不僅搭建起護理團隊交流互鑒的平臺，更通過沉浸式案例教學(xué)，讓RCA工具真正“活”起來，幫助?？谱o士快速提升醫(yī)療安全“偵查力”，為護理質(zhì)量持續(xù)改進注入強勁動能，推動護理安全管理向科學(xué)化、規(guī)范化邁進。