醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建抗真菌藥物管理體系促進合理用藥

引言

近年來全球公共衛(wèi)生工作越來越強調(diào)抗菌藥物管理在改善結(jié)局、降低成本和對抗日益增長的抗菌藥物耐藥性威脅方面的關(guān)鍵作用。然而，盡管侵襲性真菌病（IFD）具有很大影響，抗真菌藥物管理（AFS）仍被忽視。鑒于IFD相關(guān)的高死亡率和抗真菌藥物耐藥性的出現(xiàn)，在醫(yī)院環(huán)境中實施AFS是必要的1。本文就AFS的必要性及重點環(huán)節(jié)管理的對應(yīng)步驟進行闡述，旨在為抗真菌合理用藥提供參考。

一、全面的AFS可實現(xiàn)多方面獲益

有證據(jù)表明，我國IFD發(fā)病率正穩(wěn)步上升，且存在較高的臨床漏診/誤診率（86.1%）和死亡率（52.5%-100%）；此外，抗真菌藥物不合理使用率（44%）、治療相關(guān)不良事件發(fā)生率（29.0%）、藥物相互作用發(fā)生率（88%）均較高（圖1），導(dǎo)致患者平均住院時間長、重癥監(jiān)護病房入住率高、再入院率高、醫(yī)療費用高、治療成功率低2，而產(chǎn)生這些負擔(dān)的原因包括缺乏全面的AFS等1。在全球血液科和造血干細胞移植科開展的研究顯示，抗真菌藥物不合理使用常體現(xiàn)在以下方面：非必要使用抗真菌藥物（45.5%）、抗真菌藥物治療藥物監(jiān)測（TDM）不當(dāng)（23.0%）、抗真菌藥物選擇不當(dāng)（20.2%）、劑量錯誤（3.3%）、給藥途徑不當(dāng)（1.9%）3。

愛爾蘭某醫(yī)院重癥監(jiān)護室開展AFS后顯示：通過AFS干預(yù)，G試驗送檢率提高4；另有研究，開展AFS后可將經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)換為基于影像學(xué)、微生物學(xué)和/或血清學(xué)結(jié)果的診斷驅(qū)動治療5。此外，AFS還可提高抗真菌藥物的處方質(zhì)量（巴西研究）6、改善住院死亡率（日本研究：干預(yù)前后，63.6% vs 36.7%，P=0.054）7、降低抗真菌藥物成本（希臘研究）5；通過建立抗菌藥物管理系統(tǒng)，還可把控手術(shù)預(yù)防性用藥品種選擇、使用療程、微生物學(xué)送檢率、特殊使用級抗菌藥物會診等，達到降低外科抗菌藥物使用強度的目的，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展8。

二、如何做好AFS重點環(huán)節(jié)管理？

• 建立多學(xué)科團隊（MDT）：與抗菌藥物管理（AMS）相比，AFS的實施需要更先進的知識、技能和多學(xué)科合作7，MDT對于確?？拐婢委煹淖罴咽褂茫òㄔ谶m當(dāng)情況下停藥）至關(guān)重要9。研究顯示，國內(nèi)某醫(yī)院進行AFS管理（包括在真菌感染發(fā)生率較高的科室進行MDT管理）后，抗真菌藥物的使用強度降低了40.93%，藥物費用降低了48.44%10。另有研究，COVID-19相關(guān)毛霉?。–AM）采用多學(xué)科方法進行早期診斷并迅速開始干預(yù)，可最大限度提高患者生存機會11。霉菌感染的最佳診斷方法依賴于多種方法（包括影像學(xué)、真菌生物標(biāo)志物、分子生物學(xué)）聯(lián)合檢測12。

• 醫(yī)院供應(yīng)目錄定期優(yōu)化：通過遴選抗真菌藥物目錄有助于抗真菌藥物合理使用13?！渡畈靠拐婢幬锱R床合理用藥及目錄遴選指引（試行）》提出，抗真菌藥物目錄應(yīng)嚴格按照安全有效、質(zhì)量優(yōu)先、價格合理、使用方便的原則遴選藥物13?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，三級醫(yī)院的深部抗真菌類藥物品種不超過5個13，然而研究提示臨床抗真菌藥物應(yīng)用的品種相似度較高，品種數(shù)量已經(jīng)不能滿足抗真菌治療需要14。對于國談藥，《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》強調(diào)要做到“應(yīng)配盡配”，切實提高國談藥品的可及性15。有研究認為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期（1-2年）調(diào)整、優(yōu)化其供應(yīng)目錄與品種結(jié)構(gòu)，基于藥品的抗真菌活性、臨床療效、安全性、價格等因素綜合評估，修訂抗真菌藥品的供應(yīng)目錄14。醫(yī)療機構(gòu)確因臨床需要，可通過超品種備案引入抗菌藥物16。此外，某醫(yī)院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)藥品臨時采購制度》規(guī)定，若同種藥品臨時采購超過5例次，應(yīng)討論是否納入本醫(yī)療機構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄17。

• 建立分級管理制度：早在2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》便提出，對抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級18。2024年江蘇、北京等八個省份發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》將艾沙康唑膠囊作為限制使用級，滿足門診口服患者可及（表1）18-24。然而有研究顯示，我國某醫(yī)院門診（口服劑型抗菌藥物使用率為97.99%）的限制使用級藥物使用率僅為3.77%25。

* 三級醫(yī)院按照限制級管理，限高級職稱醫(yī)生處方權(quán)；二級及以下醫(yī)療機構(gòu)按照特殊級管理

** 限有特殊使用級藥物會診權(quán)限的醫(yī)師處方

# 原則上僅限于三級醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機構(gòu)因治療需要使用時，應(yīng)由3名以上藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)副高職稱任職資格的人員會診后決定，并做好記錄

## 原則上僅限于三級醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機構(gòu)因個案治療需要使用此類抗菌藥物的，應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行特殊使用級抗菌藥物會診制度，由3名及以上具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的會診專家討論后決定，并做好記錄

• 建立處方權(quán)限與處方點評制度：研究顯示，某醫(yī)院處方權(quán)限符合率為96.5%，未達到預(yù)期的100%26。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格權(quán)限管理，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可獲得相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)27。比如，碳青霉烯抗菌類藥物屬于特殊使用級，具有高級專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)，在特殊情況下，醫(yī)師可越級使用24 h，并在24 h內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物手續(xù)26。處方點評以促進合理用藥、保障醫(yī)療安全為目的，2007年5月1日實施的《處方管理辦法》中明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度29；后續(xù)的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《藥事管理和護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》、《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2024版)》等文件進一步強調(diào)了處方點評的重要性28-31。實施抗菌藥物處方點評可減少不合理用藥32、減少抗菌藥物消耗33。實施抗菌藥物處方點評可采用兩級藥師初評，相關(guān)臨床專家復(fù)評，感染監(jiān)控部門組織協(xié)調(diào)、反饋培訓(xùn)、績效考核的模式（圖2）32,34；此外，需要重點審核特殊使用級抗菌藥物35。

• 加強抗真菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與管理：2012年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》便提出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作19。2020年《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》指出，鼓勵二級以上醫(yī)療機構(gòu)加入省級或國家級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和真菌病監(jiān)測網(wǎng)等，按規(guī)定報送相關(guān)數(shù)據(jù)；利用信息化手段對抗菌藥物使用情況進行動態(tài)監(jiān)測，定期進行耐藥情況分析，助力抗菌藥物科學(xué)管理36。此外，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對抗菌藥物中集采中選藥品的臨床使用監(jiān)測，進一步強化合理用藥考核37。對于采購量，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》提出，采購中選藥品使用量不低于非中選藥品采購量（即非中選：中選低于1:1）37。研究顯示，使用金額等維度限制用量，并將抗菌藥物調(diào)整為限制水平更低的藥物，可能導(dǎo)致抗菌藥物使用量增加38。此外，若將原研藥調(diào)整為仿制藥，可能與較差的臨床結(jié)局和更多的不良反應(yīng)相關(guān)39；若選擇的廉價抗菌藥物無效或引起耐藥性問題，則其為虛假經(jīng)濟，不利于抗菌藥物管理；最終，治療失敗意味著需要使用更昂貴但有效的抗菌藥物重新治療40。比如，安徽省某商家生產(chǎn)的奧美拉唑在質(zhì)子泵抑制劑處方中占比較大，該藥物在被列入處方監(jiān)測政策目錄后，其使用量及費用明顯降低，而另一種未被監(jiān)測的同通用名產(chǎn)品的使用量及費用明顯增加41。另外，許多抗真菌藥物的血藥濃度表現(xiàn)出顯著的可變性，可能需行TDM以了解抗真菌藥物治療中藥物暴露量42。

綜上所述，全面的AFS干預(yù)具有提高G試驗送檢率、將經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)換為診斷驅(qū)動治療、提高處方質(zhì)量、改善住院死亡率等多方面益處。通過建立MDT、調(diào)整醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄、設(shè)立分級管理制度、建立處方權(quán)限與處方點評制度、加強抗真菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理等方法有助于AFS重點環(huán)節(jié)管理，從而促進合理用藥。三級醫(yī)院深部抗真菌藥物品種數(shù)有限，而國談藥建議可做到“應(yīng)配盡配”15,43，可每1-2年調(diào)整用藥目錄將其納入，或通過超品種備案實現(xiàn)可及。此外，應(yīng)注意限制使用級抗菌藥物口服制劑的門診可及。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以臨床需求為導(dǎo)向，遴選中選藥品不同品規(guī)與優(yōu)化非中選藥品結(jié)構(gòu)44，無“一刀切”不允許采購使用“進口原研藥”的制度安排45，保障不同類型患者合理用藥46，推進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展45，通過精細化管理有助于提高服務(wù)質(zhì)量、降低成本、推動內(nèi)部控制改革等47。

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