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SBP的疾病介紹

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 (SBP)是指在腹腔及鄰近組織無感染源 (如腹腔膿腫、急性胰腺炎、膽囊炎、腸穿孔等)情況下，病原微生物侵入腹腔而發(fā)生的腹膜炎[1]。肝硬化患者因免疫功能障礙、微生物群變化和腸道到體循環(huán)的細(xì)菌易位增加而易發(fā)生感染[2]。

流病原菌

在因肝硬化急性失代償而住院的肝硬化患者中，細(xì)菌感染的流行率約為25%-46%[3,4]。嚴(yán)重肝功能障礙患者（較高的MELD評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分）、腹水和腹水中低蛋白濃度或有胃腸道（GI）出血的患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。多項(xiàng)前瞻性研究表明，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化患者最常見的感染，占肝硬化患者感染的20%-30%[6]。

病原菌

腸桿菌科（如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌）等革蘭氏陰性菌是SBP發(fā)病中最常見的細(xì)菌（占50%-70%），而革蘭氏陽性細(xì)菌，如金黃色葡萄球菌和腸球菌，則占病例的30%-45%[7]。近年來，SBP發(fā)病的常見細(xì)菌出現(xiàn)了向革蘭氏陽性菌和多重耐藥細(xì)菌（MDRO）轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)，MDRO占肝硬化患者總感染的35%[8]。多重耐藥細(xì)菌的傳播使得肝硬化患者感染的管理更具挑戰(zhàn)性[2]。

風(fēng)險(xiǎn)因素

已經(jīng)確定的初發(fā) SBP的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：腹水蛋白水平低（<1 g/dL）、血清膽紅素水平升高及肝硬化晚期。而SBP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素則包括血清膽紅素 (>4 mg/dL）、凝血酶原（≤45%）和腹水中蛋白濃度低（<1 g/dL）。其它的風(fēng)險(xiǎn)因素還包括靜脈曲張出血、接受質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸治療等[9]。

SBP的癥狀

SBP的典型癥狀表現(xiàn)為腹痛、觸診和腸梗阻，但約三分之一的患者可能完全無癥狀，或僅表現(xiàn)為腦病和/或急性腎損傷（AKI）[11]。

危害

對(duì)于肝硬化患者來說，細(xì)菌感染可加重疾病的臨床進(jìn)程，引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)展，如急性腎損傷、肝性腦病、器官衰竭和慢加急性肝衰竭。死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4倍[2]。因此，對(duì)于肝硬化伴SBP患者來說，及時(shí)治療非常重要。

SBP的治療

SBP延遲治療會(huì)顯著增加死亡率，一項(xiàng)針對(duì)239名發(fā)生SBP的住院肝硬化腹水患者的研究顯示，入院12-72h內(nèi)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比入院12h內(nèi)進(jìn)行者增加2.7倍[10]。

AASLD 2021年《腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝腎綜合征的診斷、評(píng)估與管理》指南建議，肝硬化腹水急診入院的患者，即使沒有感染的癥狀/體征，也應(yīng)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)以排除SBP[11]。

一、抗生素

AASLD指南推薦：[11]

• 所有腹水中中性粒細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù) >250/mm3 的患者應(yīng)在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前開始經(jīng)驗(yàn)性靜脈注射抗生素治療。

• 社區(qū)獲得性SBP使用第三代頭孢菌素進(jìn)行一線經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

• 與衛(wèi)生保健相關(guān)或醫(yī)院感染或近期暴露于廣譜抗生素的患者，以及因膿毒癥或膿毒癥休克入院的患者，一線經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)選擇廣譜抗生素。

• 對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的效果可以在治療開始后2天通過重復(fù)診斷性穿刺來評(píng)估。

• 腹水PMN自基線降低<25%表明應(yīng)答不佳，應(yīng)擴(kuò)大抗生素的覆蓋范圍，并進(jìn)一步評(píng)估以排除繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。

二、人血白蛋白

在肝硬化和感染的患者中，白蛋白還發(fā)揮著比血管擴(kuò)容劑更為重要的作用[12] 。 在一項(xiàng)對(duì)4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（288例患者）進(jìn)行的meta-分析中，抗生素聯(lián)合白蛋白輸注可預(yù)防SBP患者的腎功能損害和降低死亡率。研究顯示，輸注白蛋白組與對(duì)照組（3項(xiàng)無白蛋白，1項(xiàng)研究為人工膠體）相比，腎臟損傷發(fā)生率分別為8.3% vs. 30.6%；死亡率分別為16% vs. 35.4%。白蛋白輸注后腎功能損害減少的合并比值比（OR）為0.21（95% CI，0.11-0.42）（圖1）；白蛋白輸注后死亡率降低的合并比值比（OR）為0.34（95% CI，0.19-0.60）（圖 2）。重要的是，已有腎功能受損或嚴(yán)重肝功能失代償?shù)腟BP患者更容易自白蛋白治療中獲益[13]。

圖 1 腎臟損傷的薈萃分析

圖 2 死亡率的meta-分析

AASLD指南認(rèn)為SBP患者除抗生素外，還應(yīng)接受靜脈注射人血白蛋白治療（1.5 g/kg ，第1天；1 g/kg 第3天）[11]。BSG/BASL《肝硬化腹水管理指南》也推薦SBP和血清肌酐升高患者診斷6小時(shí)內(nèi)，輸注人血白蛋白1.5g /kg，第3天 1 g/kg[14]。

* AASLD：美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)； BSG：英國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)；BASL：英國(guó)肝臟病協(xié)會(huì)

SBP的預(yù)防

一、預(yù)防SBP的首次發(fā)作（一級(jí)預(yù)防）

肝硬化和急性上消化道出血患者發(fā)生SBP和其它細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，同時(shí)腹水蛋白濃度<1.5g/dL也容易導(dǎo)致SBP的發(fā)生。因此，對(duì)于患有肝硬化和上消化道出血的患者，應(yīng)進(jìn)行抗生素預(yù)防，靜脈注射頭孢曲松1g/24小時(shí)是首選的預(yù)防方案，最多可使用7天。在肝硬化和低蛋白（<1.5g/L）腹水患者中，腎功能不全（血清肌酐水平>1.2mg/dL，血尿素氮水平>25mg/dL，或血清鈉水平<130mEq/L）或肝衰竭（Child-Turcotte-Pugh評(píng)分>9和膽紅素>3mg/dL）的患者也應(yīng)考慮進(jìn)行SBP的初級(jí)預(yù)防[11]。

二、預(yù)防SBP復(fù)發(fā)（二級(jí)預(yù)防）

SBP的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)非常高，預(yù)防性抗生素的應(yīng)用使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。在一項(xiàng)具有里程碑意義的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，諾氟沙星（20%）治療組1年SBP復(fù)發(fā)的概率顯著低于安慰劑組（68%）[15]。建議從SBP發(fā)作中恢復(fù)的患者應(yīng)接受每日諾氟沙星預(yù)防性治療。在沒有諾氟沙星的情況下，可口服環(huán)丙沙星[11]。

參考文獻(xiàn)：

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[14].Aithal GP et al. Gut 2021;70:9–29.

[15].Ginés P et al.Hepatology 1990;12:716-724.

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