浙江
在漫長的抗癌路上，每一點平穩(wěn)都值得珍惜，可突如其來的變故，總讓人猝不及防。
我有個朋友，4年前確診 HR+/HER2 - 乳腺癌，手術后使用“CDK4/6 抑制劑 + 內分泌治療”方案。幾年里，病情控制得很穩(wěn)妥，她慢慢找回了生活的節(jié)奏，甚至開始期待每一次復查后的平靜日常。
可上周的復查結果，卻打破了這份安穩(wěn) —— 醫(yī)生告知，病情出現(xiàn)了進展，之前的治療方案已經耐藥了。
聽到消息的那一刻，她心里滿是慌亂與迷茫，那些好不容易積攢起來的勇氣，仿佛瞬間被打散。看著她輾轉難眠、反復追問“接下來該怎么辦”的樣子，我想著或許可以整理一份這個領域的最新研究進展。
這不是診療建議，只是一份溫暖的科普分享，希望能給有相似困惑的人一點參考，也愿每一個在困境中的人，都能少一點無助，多一絲底氣。
特別想提醒大家：癌癥治療從來沒有統(tǒng)一答案，每個人的病情、身體狀況都有著獨特性。具體的治療方向，一定要依托正規(guī)三甲醫(yī)院的診療程序，讓專業(yè)醫(yī)生全面評估后再確定，這才是對自己最負責的選擇。
愿每一份堅持都不被辜負，每一個勇敢抗癌的人，都能在迷茫中找到屬于自己的光亮。
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CDK4/6 抑制劑如何用于乳腺癌一線治療？
說起女性健康里的 “頭號威脅”，乳腺癌絕對要算一個。其中最常見的是激素受體陽性（HR+）、人表皮生長因子受體 2 陰性（HER2-）的類型，簡稱 HR+/HER2-，差不多每 10 個乳腺癌患者里，就有 7 個是這種情況。
以前對付這類疾病，早期靠分泌治療，晚期靠化療。CDK4/6 抑制劑的出現(xiàn)，徹底改寫了治療局面，不但建立了 HR+/HER2 - 晚期乳腺癌一線治療的“新標準”，而且可以讓一些早期患者也能在輔助治療中用上CDK4/6抑制劑。
場景一：晚期/ 轉移性患者（核心一線場景）
無論患者是否絕經，只要初治或既往未接受過系統(tǒng)性內分泌治療，一線首選“CDK4/6 抑制劑 + 內分泌治療”，而非單用內分泌治療。
- 聯(lián)合方案示例：
- 絕經后：哌柏西利 / 瑞博西利 / 阿貝西利 + 芳香化酶抑制劑（AI，如來曲唑）；或聯(lián)合氟維司群。
- 絕經前：哌柏西利 / 阿貝西利 + 卵巢功能抑制（戈舍瑞林）+ AI/他莫昔芬。
場景二：早期患者（輔助治療場景，僅限于復發(fā)風險高的患者）
高復發(fā)風險的早期患者（如腫瘤較大、淋巴結陽性數(shù)多、反映腫瘤增殖速度的Ki-67 指數(shù)高等），術后做輔助內分泌治療時，可加用CDK4/6抑制劑（目前僅阿貝西利獲批），同樣直接聯(lián)合，不用先單做內分泌治療。
這里必須劃重點：CDK4/6抑制劑不是早期患者的“常規(guī)藥”，低復發(fā)風險人群（比如淋巴結沒轉移、腫瘤小、Ki-67低），指南仍推薦單純內分泌治療，不用額外加藥。
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使用了CDK4/6抑制劑，但還是耐藥了，怎么辦？
即便一線“CDK4/6 抑制劑 + 內分泌治療” 效果顯著，HR+/HER2 - 轉移性乳腺癌患者仍可能面臨耐藥問題。既往臨床治療主要依賴內分泌治療和化療兩大策略，但相關方案均存在顯著局限性：
- 序貫內分泌單藥治療：通過更換不同作用機制的內分泌藥物（如從芳香化酶抑制劑轉換為氟維司群）嘗試控制病情，但單藥治療的無進展生存期（PFS）普遍較短，臨床獲益有限；
- 內分泌聯(lián)合治療：盡管通過藥物聯(lián)用策略提升治療效果，但伴隨而來的是毒性顯著增加。臨床數(shù)據(jù)顯示，約25%的患者因難以耐受不良反應而被迫中斷治療；
- 傳統(tǒng)化療:雖可在一定程度上延緩腫瘤進展，但療效持續(xù)時間有限，且因顯著的毒副作用，嚴重影響患者生活質量。
隨著藥物研發(fā)進展，耐藥后的治療選擇已更加豐富，精準性和安全性也大幅提升：
- 口服新一代SERD選擇性雌激素受體降解劑）：相比傳統(tǒng)注射劑型，口服 SERD 不僅使用更便捷，還能更高效地降解雌激素受體，提升治療有效性，為不耐受注射或傳統(tǒng)內分泌治療無效的患者提供新方向；
- ADC 治療（抗體藥物偶聯(lián)物）：針對 HER2 低表達等以往難以精準靶向的人群，ADC 藥物能精準定位腫瘤細胞并釋放細胞毒性藥物，在減少對正常細胞損傷的同時，提升治療效果，成為耐藥后的重要選擇；
- 針對特定突變基因的靶向治療：通過基因檢測明確耐藥相關突變（如
PI3K、AKT、等基因突變）后，可選用對應的靶向藥物（如PI3K抑制劑、AKT抑制劑），實現(xiàn) “精準打擊”，進一步延長患者生存期。
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耐藥后三類治療方案詳細梳理
1?.內分泌治療（±CDK4/6 抑制劑）
在出現(xiàn)進展的患者中，其中約 40% 會有 ESR1 基因突變，這也是目前臨床中最常見的耐藥原因。如果患者屬于ESR1突變陽性，可選新型SERD ,口服用藥。
?Elacestrant（新型口服SERD，每日一次，無需注射，2023年已獲FDA批準）[1]
在III 期 EMERALD 試驗中，針對ER 陽性、HER2 陰性晚期 / 轉移性乳腺癌，作為二或三線治療時，無進展生存期（PFS）優(yōu)于標準內分泌單藥治療；
臨床研究結果：EMERALD 試驗顯示對 ESR1 突變患者顯著延長
PFS：
o既往 CDK4/6 抑制劑治療≥18個月：Elacestrant 組 PFS 8.6 個月 vs 標準組 2.1 個月（降低53% 進展 / 死亡風險）。
o既往 CDK4/6 抑制劑治療≥12個月：Elacestrant 組 PFS 8.6 個月 vs 標準組 1.9個月（降低59% 進展 / 死亡風險）
o既往 CDK4/6 抑制劑治療≥6個月：Elacestrant 組 PFS 4.1 個月 vs 標準組 1.9 個月。
在整體治療人群中，因為包括無ESR1突變者，Elacestrant效果就不如有ESR1突變者：
o既往 CDK4/6 抑制劑治療≥18個月：Elacestrant 組 PFS 5.5 個月 vs 標準組 3.3 個月（降低30% 進展 / 死亡風險）。
o既往 CDK4/6 抑制劑治療≥6個月：Elacestrant 組 PFS 2.8 個月 vs 標準組 1.9 個月。
o既往 CDK4/6 抑制劑治療< 6 個月：兩組 PFS 均較差，無明顯差異。
適用人群：Elacestrant適合“內分泌敏感腫瘤患者”，目前以“既往CDK4/6抑制劑治療時長”為臨床判斷標準（推薦≥6個月，優(yōu)選≥12 個月）。
?Imlunestrant（口服SERD，2025年9月獲FDA批準）
Imlunestrant也是一種口服SERD。支持Imlunestrant 獲得FDA批準的是EMBER-3臨床試驗[2]。參試者需滿足以下核心條件：經芳香化酶抑制劑治療（單藥或聯(lián)合 CDK4/6 抑制劑）后，出現(xiàn)疾病復發(fā)或進展；
o對于早期患者：疾病復發(fā)或進展，需發(fā)生于新輔助治療期間、輔助治療期間，或輔助治療結束后12 個月內；
o對于晚期患者：疾病進展，需發(fā)生于一線治療期
Imlunestrant單藥：僅對ESR1 突變的 ER+、HER2 - 晚期乳腺癌患者，PFS 顯著優(yōu)于標準內分泌治療（延長 2.6 個月）；全體患者中無顯著獲益。
Imlunestrant+Abemaciclib聯(lián)合治療：無論患者是否攜帶ESR1突變，PFS 均顯著優(yōu)于 Imlunestrant 單藥（中位 PFS 延長 3.9 個月），且安全性可控。
雖然聯(lián)合治療比Imlunestrant單藥治療效果更好，但是聯(lián)合治療的3 級及以上不良事件（AE）發(fā)生率也更高，這也是值得關注的：
oImlunestrant 單藥：17.1%（主要為貧血 2.1%、中性粒細胞減少 2.1%）
o標準治療內分泌治療：20.7%（主要為貧血 2.8%、中性粒細胞減少 1.9%）
o 聯(lián)合治療：48.6%（主要為中性粒細胞減少19.7%、腹瀉 8.2%、貧血 7.7%）
2.內分泌聯(lián)合靶向治療（如仍對內分泌敏感）
PI3Kα抑制劑：
適用者：有PI3K通路激活（如PIK3CA突變）。在HR陽性、HER2陰性乳腺癌患者中，大約40%會發(fā)生PIK3CA突變。
?阿培利司（Alpelisib，PI3Kα抑制劑，F(xiàn)DA2019年批準）+氟維司群（fulvestrant，選擇性雌激素受體下調劑）
? SOLAR-1試驗證實對PIK3CA突變者有效 [3]
o無進展生存期：阿培利司聯(lián)合氟維司群組的為11.0個月，而安慰劑聯(lián)合氟維司群組為5.7個月，進展風險降低35%
oORR：阿培利司聯(lián)合氟維司群組的為26.6%，而安慰劑聯(lián)合氟維司群組為12.8%
o無效人群：無PIK3CA突變者。中位 PFS，試驗組 7.4 個月vs 對照組5.6 個月
? 注意副作用：高血糖、皮疹等。
AKT抑制劑：
適用者：AKT通路改變者。
?Capivasertib（卡帕塞替尼，AKT抑制劑，F(xiàn)DA2023年批準） + 氟維司群
? CAPItello-291試驗顯示顯著延長PFS[4]：
o無進展生存期：在AKT通路改變的人群中，試驗組7.3個月 vs.對照組3.1個月；在總人群中，試驗組7.2個月 vs. 對照組3.1個月。
o基因檢測：PIK3CA和AKT1的激活突變以及PTEN基因的失活改變（中國采用Burning Rock Biotech公司的OncoScreen Plus檢測）。腫瘤在這三個基因中至少有一個符合條件的改變的患者被納入AKT通路改變人群。
o雖然總人群中也看到治療獲益的優(yōu)勢，但主要是由AKT通路改變的人群貢獻。如果單獨看AKT通路未改變的人群，試驗組mFPS 5.3個月 vs. 對照組3.7個月，兩組差異沒有顯著性（HR 0.79， 95% CI 0.61 -1.02）。FDA批準的適應人群，是AKT通路改變的人群。
o不良事件：腹瀉、皮疹、高血糖
mTOR抑制劑：
?依維莫司（Everolimus，mTOR抑制劑） + 依西美坦（exemestane，芳香化酶抑制劑）（FDA2012年批準組合方案）
BOLERO-2研究驗證PFS獲益（中位PFS 延長 4.6 個月，P<0.0001），但OS獲益并不顯著。
試驗組（EVE+EXE）中位 OS 31.0 個月 vs. 對照組（PBO+EXE）中位OS 26.6 個月，風險比（HR）：0.89（95% CI：0.73-1.10）； P
值 = 0.14（OS改善無統(tǒng)計學顯著差異）。[5]
3.化療（包括ADC）
適用人群：
? 內分泌耐藥明顯
? 快速進展或出現(xiàn)內臟危象（如肺轉移有癥狀）
可選藥物包括：
單藥化療：paclitaxel ，Nab- paclitaxel，capecitabine, vinorelbine, eribulin等。但從療效看，化療目前已經被ADC藥物所取代。
ADC：（靶向化療）
若患者HER2-low，可考慮：
?Trastuzumab deruxtecan(T-DXd)：
FDA2025年1月批準T-DXd用于HER2低表達或HER2超低表達轉移性乳腺癌患者。
HER2低表達標準：IHC 1+或IHC 2+/ISH-；
HER2超低表達標準：IHC 0，但伴隨膜染色。
值得一提的是，在此前被定義為“HER2陰性”的乳腺癌 中，約85-90% HR陽性患者可適用于T-DXd靶向治療。
更需要提醒的是，在最初HER2檢測結果為IHC 0的患者中，近三分之二在中心實驗室復測后，歸類為HER2低表達或HER2超低表達。
因此，即便之前被定義為HER2 IHC 0的患者,可以考慮復測HER2 IHC結果，看看是否有使用T-DXd的機會。
臨床結果：DESTINY-Breast06臨床研究表明，對于尚未接受過化療的HER2低表達或HER2超低表達轉移性乳腺癌患者，T-DXd治療的中位PFS為13.2個月，化療為8.1個月。與化療相比，T-DXd將疾病進展或死亡風險降低36%（HR=0.64；95%置信區(qū)間[CI]：0.54-0.76；p<0.0001）。T-DXd客觀緩解率（ORR）為62.6%，化療組為34.4%
?Trop2 ADC：戈沙妥珠單抗（sacituzumab govitecan）
戈沙妥珠單抗是一種抗體藥物偶聯(lián)物（ADC），是外掛了SN-38的抗 Trop-2 單克隆抗體。SN-38是拓撲異構酶抑制劑伊立替康的活性代謝產物。Trop-2 在約 80% 乳腺癌中高表達。
III期臨床研究 ASCENT-07 評估戈沙妥珠單抗作為 HR+/HER2 陰性轉移性乳腺癌患者在接受內分泌治療后的一線治療方案。在該臨床試驗中，內分泌治療也可包括 CDK2/6 抑制劑治療。對于轉移性疾病，入組要求是一線內分泌治療（±CDK4/6 抑制劑）開始后 6 個月內 PD；對于輔助內分泌治療（含 CDK4/6 抑制劑），入組要求是治療開始后 24 個月內疾病復發(fā)，且轉移性治療方案中不再適合額外內分泌治療。2025年 11 月，吉利德宣布該臨床試驗未能達到其 PFS 主要終點。（說人話：如果患者還未接受過化療，不適合直接使用戈沙妥珠單抗）
在二線治療中（即患者至少接受過一種既往內分泌治療、一種紫杉烷類藥物和一種 CDK4/6 抑制劑治療，同時針對轉移性疾病接受過 2-4 種既往化療方案治療），TROPiCS-02 試驗初步分析顯示，戈沙妥珠單抗相比化療顯著改善無進展生存期（PFS，中位 5.5 vs 4.0 個月，HR 0.66，p=0.0003）
o總生存期（OS）最終分析顯示，戈沙妥珠單抗顯著改善 OS，中位 OS 14.4 vs 11.2 個月（HR 0.79，95% CI 0.65-0.96，p=0.020），實現(xiàn)3.2 個月的中位 OS 延長，相對死亡風險降低21%。[6]
o12個月OS率：61%（戈沙妥珠單抗）vs 47%（化療），18個月OS率：39% vs 32%；24個月OS率：25% vs 21%，均為戈沙妥珠單抗組更優(yōu)。[6]
o NCCN指南推薦，若患者不適合曲妥珠單抗 - deruxtecan，戈沙妥珠單抗可作為HR+/HER2 - 轉移性乳腺癌的2線治療首選方案，也可用于2 線以上治療；
以上，是我們對HR 陽性、HER2 陰性乳腺癌治療研究進展的梳理與分享。
醫(yī)學研究一直在不斷推進，相關的官方治療指南也會隨之動態(tài)更新。若文中有疏漏或不當之處，也歡迎大家多多指正，我們一起在科普中傳遞更準確的信息。
如果大家對參與臨床試驗有興趣，不妨掃碼了解目前正在開展的相關研究 —— 或許這能為抗癌之路多添一個選擇，多一份希望。
參考文獻：
1. Bardia, A., et al., Elacestrant in ER+, HER2- Metastatic Breast Cancer with ESR1-Mutated Tumors: Subgroup Analyses from the Phase III EMERALD Trial by Prior Duration of Endocrine Therapy plus CDK4/6 Inhibitor and in Clinical Subgroups. Clin Cancer Res, 2024.30(19): p. 4299-4309.
2. Jhaveri, K.L., et al., Imlunestrant with or without Abemaciclib in Advanced Breast Cancer. New England Journal of Medicine, 2025.392(12): p. 1189-1202.
3. André, F., et al., Alpelisib for PIK3CA-Mutated, Hormone Receptor&;Positive Advanced Breast Cancer. New England Journal of Medicine, 2019.380(20): p. 1929-1940.
4. Turner, N.C., et al., Capivasertib in Hormone Receptor–Positive Advanced Breast Cancer. New England Journal of Medicine, 2023.388(22): p. 2058-2070.
5. Piccart, M., et al., Everolimus plus exemestane for hormone-receptor-positive, human epidermal growth factor receptor-2-negative advanced breast cancer: overall survival results from BOLERO-2?. Ann Oncol, 2014.25(12): p. 2357-2362.
6. Rugo, H.S., et al., Overall survival with sacituzumab govitecan in hormone receptor-positive and human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer (TROPiCS-02): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. The Lancet, 2023.402(10411): p. 1423-1433.
（作者：張洪濤，筆名“一節(jié)生姜”，著有科普讀物：《吃什么呢？——舌尖上的思考》，《如果舌尖能思考》。可以談最前沿的醫(yī)學研究，也可以講最通俗的故事。本文僅作為醫(yī)學常識性科普，不作為任何醫(yī)療建議。若有不適，請盡快就醫(yī)，遵醫(yī)囑對癥治療）
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