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一把雙刃劍的“失控”時(shí)刻

在抗癌的戰(zhàn)場(chǎng)上，PD-1/PD-L1等免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）無(wú)疑是近十年最耀眼的明星。它們像是一把剪刀，剪斷了腫瘤細(xì)胞捆綁免疫細(xì)胞的繩索，讓身體的免疫大軍重新煥發(fā)活力去追殺癌細(xì)胞 。

然而，這股被釋放出來(lái)的強(qiáng)大免疫力量，有時(shí)候會(huì)“殺紅了眼”。它們?cè)诠裟[瘤的同時(shí)，可能會(huì)誤傷正常的身體器官，導(dǎo)致“免疫相關(guān)不良事件”（irAEs） 。在這些誤傷中，有一類(lèi)雖然罕見(jiàn)（發(fā)生率約0.35%-1%），但后果卻最為兇險(xiǎn)——那就是免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎（ICIrM）。

為什么救命藥會(huì)變成“傷心”藥？如果你或你的家人正在接受免疫治療，該如何識(shí)別心臟發(fā)出的微弱求救信號(hào)？

當(dāng)85歲的張爺爺眼皮“抬不起來(lái)”

讓我們先看一個(gè)近期發(fā)表在醫(yī)學(xué)期刊上的真實(shí)案例。

85歲的張爺爺確診了黑色素瘤，因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，醫(yī)生為他制定了帕博利珠單抗（一種常見(jiàn)的PD-1抑制劑）的治療方案 。治療前，張爺爺?shù)男呐K檢查顯示一切正常 。

第一針打完，僅僅過(guò)了不到三周，怪事發(fā)生了。張爺爺并沒(méi)有感到典型的“胸痛”，而是覺(jué)得全身沒(méi)勁兒，路都走不穩(wěn)，甚至連眼皮都沉重得抬不起來(lái)（眼瞼下垂），還伴有呼吸急促 。

起初，家屬可能以為這只是老年人化療后的體虛，或者是累著了。但到了醫(yī)院一抽血，結(jié)果把醫(yī)生嚇了一跳：

肌酸激酶（CPK）：飆升到4330 U/L（正常應(yīng)該小于200）；

超敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）：達(dá)到269 ng/L（正常值極低），且隨后的幾天里一路飆升至2304 ng/L 。

這并不是普通的疲勞，而是一種被稱(chēng)為“重疊綜合征”的復(fù)雜狀況——免疫系統(tǒng)同時(shí)攻擊了他的肌肉（肌炎）、神經(jīng)肌肉接頭（表現(xiàn)得像重癥肌無(wú)力，所以眼皮抬不起來(lái)）以及心臟（心肌炎） 。

這個(gè)案例告訴我們一個(gè)關(guān)鍵信息：免疫性心肌炎的偽裝性極強(qiáng)，它并不總是表現(xiàn)為捂著胸口喊疼，有時(shí)候，“極度疲勞”和“眼皮打架”就是心臟在呼救。

一、 為什么免疫系統(tǒng)會(huì)攻擊心臟？

我們的心臟和腫瘤之間，其實(shí)并沒(méi)有什么深仇大恨。但在免疫治療的干預(yù)下，事情變得復(fù)雜了。目前科學(xué)家認(rèn)為可能有三種原因?qū)е铝诉@場(chǎng)“誤會(huì)” ：

剎車(chē)失靈：免疫藥物松開(kāi)了T細(xì)胞的“剎車(chē)”，過(guò)于亢奮的T細(xì)胞不再識(shí)別“敵我”，開(kāi)始攻擊心肌組織。

長(zhǎng)得太像：腫瘤上的某些抗原長(zhǎng)得和心肌細(xì)胞上的抗原太像了，免疫細(xì)胞殺錯(cuò)人了。

炎癥風(fēng)暴：藥物引發(fā)了全身性的炎癥因子（如IL-17）升高，波及到了心臟。

雖然這種情況發(fā)生的概率不到1%，但它的致死率卻是所有免疫副作用中最高的 。而且，絕大多數(shù)病例都發(fā)生在治療開(kāi)始后的第一個(gè)月內(nèi)。所以，剛開(kāi)始治療的這幾十天，是“嚴(yán)防死守”的關(guān)鍵期。

二、 別等“心碎”才發(fā)現(xiàn)：如何早期識(shí)別？

既然它這么兇險(xiǎn)，我們?cè)撛趺醋サ剿摹昂偽舶汀?？醫(yī)學(xué)專(zhuān)家們總結(jié)了一套“偵察手段”。

1. 聽(tīng)身體的“弦外之音”

除了前面提到的胸痛、心悸，如果你在治療期間出現(xiàn)了以下癥狀，且無(wú)法用其他原因解釋?zhuān)仨毦瑁?/p>

極度乏力、肌肉酸痛 ；

氣短，躺平時(shí)呼吸困難 ；

眼瞼下垂、復(fù)視（看東西重影）、吞咽困難——這千萬(wàn)別忽視，這是重癥肌無(wú)力樣癥狀，常與心肌炎并發(fā) 。

2. 抽血：抓住“吹哨人”

**肌鈣蛋白（Troponin）**是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論是肌鈣蛋白T（cTnT）還是I（cTnI），只要升高，就意味著心肌細(xì)胞正在受損 。

注意：有些醫(yī)生更傾向于看肌鈣蛋白I，因?yàn)槿绻颊咄瑫r(shí)也患有肌炎（肌肉發(fā)炎），肌鈣蛋白T可能會(huì)因?yàn)榧∪鈸p傷而升高，產(chǎn)生誤導(dǎo) 。但在實(shí)際操作中，這兩者都需要密切監(jiān)測(cè)，任何異常升高都需要引起高度重視 。

CK（肌酸激酶）：如果這個(gè)指標(biāo)升高，往往預(yù)示著可能伴有肌炎，且與全因死亡率相關(guān) 。

3. 影像檢查：心臟的“照妖鏡”

心電圖（ECG）：雖然不能確診，但能發(fā)現(xiàn)早期的心律失常 。

心臟彩超：很多患者心臟收縮力（EF值）可能還是正常的，但這不代表沒(méi)事?，F(xiàn)在的醫(yī)生更看重整體縱向應(yīng)變（GLS），這個(gè)指標(biāo)比EF值更敏感，能更早發(fā)現(xiàn)心肌受損 。

心臟磁共振（CMR）：這是無(wú)創(chuàng)診斷的重要工具，但在疾病極早期（癥狀出現(xiàn)4天內(nèi)），磁共振可能也是正常的，不能因?yàn)樗顷幮跃屯耆懦募⊙?。

三、 確診了怎么辦？這是一場(chǎng)這一場(chǎng)分秒必爭(zhēng)的救援

一旦懷疑或確診是免疫性心肌炎，治療的原則就兩條：立刻停藥和壓制免疫。

1. 第一時(shí)間“踩剎車(chē)”

必須立即暫停免疫治療 。很多患者擔(dān)心停藥會(huì)讓腫瘤復(fù)發(fā)，但在心臟停跳的風(fēng)險(xiǎn)面前，這是必須做出的取舍。

2. 激素：滅火的“主力軍”

大劑量的糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍）是治療的基石 。

對(duì)于重癥患者（出現(xiàn)心衰、惡性心律失常），醫(yī)生通常會(huì)使用“沖擊療法”，即每天靜脈滴注1000mg甲潑尼龍，連用3-5天，迅速把免疫風(fēng)暴壓下去 。

隨后會(huì)改為口服潑尼松，并緩慢減量，這個(gè)過(guò)程可能長(zhǎng)達(dá)4-20周 。

3. 當(dāng)激素不管用時(shí)：請(qǐng)出“特種部隊(duì)”

雖然激素很強(qiáng)，但仍有一部分患者是“激素抵抗型”，用了大量激素心臟指標(biāo)還是不降。這時(shí)候，就需要非甾體類(lèi)的免疫調(diào)節(jié)劑登場(chǎng)了。

阿巴西普（Abatacept）：這是目前備受推崇的“特種兵”。它是一種CTLA-4融合蛋白，能精準(zhǔn)阻斷T細(xì)胞的激活通路，就像是專(zhuān)門(mén)針對(duì)免疫藥物副作用的解藥 。目前它是唯一正在進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)（ATRIUM試驗(yàn)）來(lái)驗(yàn)證其療效的藥物 。

此外，霉酚酸酯、他克莫司、英夫利西單抗等藥物也會(huì)根據(jù)情況被使用 。

回到那位85歲的張爺爺，由于病情復(fù)雜且對(duì)初步治療反應(yīng)不佳，醫(yī)生將他的激素劑量加倍，并使用了靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）。雖然他的肌酶在一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，但肌鈣蛋白的下降卻異常緩慢，持續(xù)了半年之久，這顯示了這場(chǎng)心臟保衛(wèi)戰(zhàn)的艱難 。

不要恐懼，但要警惕

寫(xiě)這篇文章，絕不是為了勸退大家放棄免疫治療。對(duì)于許多晚期癌癥患者來(lái)說(shuō)，PD-1/PD-L1依然是獲得長(zhǎng)期生存的最佳希望。

我們要傳達(dá)的是：在接受希望的同時(shí)，也要帶上一份警惕。

免疫性心肌炎雖然兇險(xiǎn)，但它并非無(wú)跡可尋。

定期復(fù)查：治療期間，尤其是前幾個(gè)月，不要嫌麻煩，心電圖和肌鈣蛋白查得勤一點(diǎn) 。

關(guān)注細(xì)節(jié)：不要忽視眼皮下垂、呼吸短促這些看似無(wú)關(guān)的細(xì)節(jié) 。

信任醫(yī)生：一旦出現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情的輕重分級(jí)（Grade 1-4）制定個(gè)性化方案。對(duì)于輕癥，或許只需要口服激素；對(duì)于重癥，現(xiàn)在也有了阿巴西普等新武器 。

醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，我們對(duì)副作用的認(rèn)知和掌控能力也在不斷提升。保護(hù)好心臟，才能更有力地去戰(zhàn)勝腫瘤。

下一步行動(dòng)建議：

如果您或您的家人正在進(jìn)行免疫治療（PD-1/PD-L1等），建議您拿出最近的化驗(yàn)單，看一看“肌鈣蛋白”和“肌酸激酶”這兩項(xiàng)指標(biāo)是否在正常范圍內(nèi)。如果在治療期間感到不明原因的胸悶或極度乏力，請(qǐng)務(wù)必在下一次復(fù)診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生。

參考資料：Badaan S, Abbass A, Tov S, Bar-Sela G, Bisharat N. How should immune checkpoint inhibitor myocarditis be treated? Cardiooncology. 2025 Nov 17;11(1):108. doi: 10.1186/s40959-025-00404-8. PMID: 41250193; PMCID: PMC12625057.

免責(zé)聲明：本文是根據(jù)醫(yī)學(xué)病例報(bào)告撰寫(xiě)的科普文章，旨在傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)，不能代替專(zhuān)業(yè)醫(yī)療診斷和治療。如有不適，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。