作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者朱女士（29歲）懷孕后一直在附屬醫(yī)院做產(chǎn)前檢查。懷孕9月后凌晨，其感覺羊水破裂，隨即到該院婦產(chǎn)科住院待產(chǎn)，入院診斷為：1、胎膜早破；2、孩子臍繞頸一周；3、孕1產(chǎn)0，38+5周單胎妊娠枕左前先兆臨產(chǎn)。后進(jìn)行相關(guān)檢查，先后用縮宮素、米索前列醇催產(chǎn)。入院第3天2:50分，護(hù)士匯報(bào)患者胎心未聞及，遂進(jìn)行B超檢查，B超顯示：宮內(nèi)妊娠：1、單胎、頭位、活胎；2、胎盤功能1級；3、羊水量少；4、臍繞頸一周；5、檢查過程中胎兒心率慢；6、臍帶未見血流信號。

為搶救胎兒于當(dāng)日3:50開始對朱女士進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，于3:53頭位取出一足月男嬰，經(jīng)搶救42分鐘于4:35宣布新生兒死亡。后朱女士出院，共住院20天，出院診斷為：1、菌血癥；2、剖宮產(chǎn)后腹壁切口感染；3、胎兒窘迫等。病案中的新生兒記錄單顯示，新生兒年齡為0天2小時(shí)，評分為0分。

患方認(rèn)為附屬醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，造成新生兒死亡，起訴要求其賠償各項(xiàng)損失共計(jì)162萬余元。

法院審理

訴前醫(yī)療調(diào)解委員會(huì)委托醫(yī)療損害鑒定。鑒定意見為：醫(yī)院對朱女士的診療行為存在過錯(cuò)，其過錯(cuò)與朱女士之子（新生兒）的死亡存在因果關(guān)系，建議醫(yī)方過錯(cuò)原因力為主要原因。審理過程中，患方申請調(diào)取醫(yī)院新生兒搶救過程視頻，醫(yī)院出具情況說明，稱其按照相關(guān)文件要求，監(jiān)控系統(tǒng)視頻圖像保存時(shí)間應(yīng)大于或等于30天，目前該院監(jiān)控系統(tǒng)含手術(shù)室視頻圖像保存時(shí)間為60天，到期自動(dòng)覆蓋刪除。并辯稱吳女士之子娩出時(shí)為死胎，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

一審法院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為新生兒出生時(shí)屬于活體還是死體。該焦點(diǎn)本可通過專業(yè)的尸檢予以確定，但醫(yī)院未按照規(guī)定向患方告知尸檢事宜，錯(cuò)過了查明真相的時(shí)機(jī)，造成的不利后果由其自行承擔(dān)。醫(yī)院雖庭后提交了會(huì)議記錄，證明其向患方告知了尸檢事宜，但該會(huì)議記錄系其單方記錄，沒有患方的簽字和認(rèn)可，故對該證據(jù)依法不予采信。另根據(jù)病歷記錄的“新生兒搶救記錄”顯示，新生兒的年齡為“0天2小時(shí)”，且進(jìn)行了42分鐘的搶救，亦證明其在出生時(shí)為活體。參照鑒定意見，酌情確定附屬醫(yī)院承擔(dān)80%的責(zé)任，判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)68萬余元。

附屬醫(yī)院不服提起上訴。并提供會(huì)議記錄、術(shù)前監(jiān)控錄像及病歷操作演示系統(tǒng)作為證據(jù)。證明已明確告知過患方可以尸檢，當(dāng)時(shí)處理該糾紛時(shí)的環(huán)境狀況及患方?jīng)]有簽字的原因，以及醫(yī)院只要錄入該系統(tǒng)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算出生年齡為0天2時(shí)，創(chuàng)建搶救記錄系統(tǒng)同樣會(huì)自動(dòng)生成對應(yīng)的年齡，故不能因此認(rèn)定新生兒娩出時(shí)為活體。

患方認(rèn)為該證據(jù)不屬于二審中的新證據(jù)，且不但不能證明患方有醫(yī)鬧的事實(shí)，反而能夠證明醫(yī)方拖延解決醫(yī)患糾紛。搶救過程視頻是新生兒搶救過程最真實(shí)、最直接的證據(jù)，雙方發(fā)生糾紛后，患方曾向相關(guān)負(fù)責(zé)人索要視頻內(nèi)容被拒絕，但承諾會(huì)保存監(jiān)控視頻內(nèi)容，有錄音為證。醫(yī)院稱“監(jiān)控系統(tǒng)含手術(shù)室視頻圖像保存時(shí)間為60天，到期自動(dòng)覆蓋刪除”，但是在上訴狀中卻又稱“產(chǎn)房的特殊環(huán)境不宜進(jìn)行視頻拍攝，且患方?jīng)]有提出保留搶救嬰兒的視頻資料”，醫(yī)方敘述明顯自相矛盾，完全是為了推卸責(zé)任。

二審法院認(rèn)為，患方未在會(huì)議記錄簽字確認(rèn)，醫(yī)院也未另行制作尸檢告知書，不能證明告知過對胎兒可以尸檢，一審中醫(yī)院對病案記錄并未提出異議，出生時(shí)2小時(shí)的記錄以及搶救42分鐘的事實(shí)及胎兒搶救無效后口鼻出血，完全可以證實(shí)胎兒出生時(shí)是活體。醫(yī)院明知舉證期限，而在一審中不舉證，在一審?fù)徍筇峤粫?huì)議記錄，在二審中又提供演示系統(tǒng)，可以證實(shí)醫(yī)院存在掩飾真實(shí)病歷的客觀事實(shí)。醫(yī)方證據(jù)的內(nèi)容不符合客觀事實(shí)，也不能證明新生兒為死產(chǎn)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療糾紛發(fā)生后，應(yīng)急處理的及時(shí)性和規(guī)范性，直接決定了后續(xù)糾紛解決的走向。尤其是在患者死亡的情形下，尸檢告知、證據(jù)封存等應(yīng)急措施，不僅是法律規(guī)定的義務(wù)，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)維護(hù)自身合法權(quán)益的關(guān)鍵手段。本案中，醫(yī)院在糾紛應(yīng)急處理環(huán)節(jié)的表現(xiàn)極為不專業(yè)，其在尸檢告知義務(wù)和關(guān)鍵證據(jù)保存上的雙重失誤，使得原本可以通過科學(xué)手段厘清的事實(shí)，最終陷入無法辯駁的被動(dòng)境地。

尸檢告知義務(wù)方面。《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》明確規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者死亡的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。患者死亡，醫(yī)患雙方對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，具備尸體凍存條件的，可以延長至7日，不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。

上述規(guī)定清晰界定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡后的尸檢告知義務(wù)，其不僅要告知尸檢，還要明確告知尸檢的時(shí)間限制、法律后果。而且該告知義務(wù)的履行要以書面等法定形式固定，經(jīng)患方簽字確認(rèn)，否則即視為未履行告知義務(wù)。本案中，在新生兒死亡后即產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院面對患方對死因的質(zhì)疑，僅以單方會(huì)議記錄的形式主張已履行告知義務(wù)，但該記錄既無患方簽字，也無其他證據(jù)如錄音、錄像予以佐證，顯然不符合法定的告知形式要求。故此，一審法院認(rèn)定醫(yī)院未履行尸檢告知義務(wù)，導(dǎo)致死因無法通過科學(xué)手段判定，不利后果由醫(yī)院承擔(dān)。

在證據(jù)保存方面。醫(yī)院未能妥善保管新生兒搶救過程的視頻資料，這一重大瑕疵直接影響了法院對關(guān)鍵事實(shí)的認(rèn)定，尤其是監(jiān)控視頻的滅失與陳述矛盾。在醫(yī)療糾紛處理實(shí)踐中中，監(jiān)控視頻已成為還原診療過程、固定關(guān)鍵事實(shí)的重要證據(jù)。本案中，醫(yī)院在證據(jù)保全上存在兩個(gè)致命問題：一是監(jiān)控視頻的保存與提供存在明顯矛盾，醫(yī)院先是出具情況說明稱“手術(shù)室視頻保存60天，到期自動(dòng)覆蓋刪除”，后在上訴中又主張“產(chǎn)房特殊環(huán)境不宜進(jìn)行視頻拍攝，患方未提出保留視頻”，這種自相矛盾的說法進(jìn)一步削弱了醫(yī)院陳述的可信度，直接被法院認(rèn)定為推卸責(zé)任；二是在患方明確提出索要搶救過程視頻后，醫(yī)院未履行證據(jù)保全義務(wù)，反而以自動(dòng)覆蓋為由主張視頻滅失，由此被二審法院認(rèn)定存在掩飾真實(shí)病歷的客觀事實(shí)。醫(yī)方證據(jù)的內(nèi)容不符合客觀事實(shí)。

此外，在病歷記錄方面，新生兒記錄單上“0天2小時(shí)”的年齡記錄和42分鐘的搶救記錄與醫(yī)院主張的新生兒為死胎的說法明顯矛盾，醫(yī)院試圖通過病歷操作演示系統(tǒng)解釋為自動(dòng)生成，但這種解釋反而加深了法院對醫(yī)院誠信的質(zhì)疑。

同時(shí)，在訴訟策略方面，醫(yī)院在一審和二審過程中的表現(xiàn)也存在明顯不足。一方面，醫(yī)院未能準(zhǔn)確把握訴訟的爭議焦點(diǎn)，未能針對性地組織證據(jù)和論證，而是采取了分散、矛盾的舉證方式，降低了證據(jù)的證明力。另一方面，醫(yī)院未能遵守舉證期限要求，在一審中未能提供全部證據(jù)，而在二審中才提交新的證據(jù)，這種違反訴訟程序規(guī)定的行為不僅影響了證據(jù)的采信，還給法院留下了不誠信的印象。

醫(yī)療糾紛的預(yù)防與處理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)從制度建設(shè)、質(zhì)量管理、病歷規(guī)范、告知同意、證據(jù)保存等多個(gè)方面入手，全面提升醫(yī)療安全水平和糾紛處理能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從本案中吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理能力建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。同時(shí)，在糾紛進(jìn)入訴訟程序后，應(yīng)當(dāng)制定合理的訴訟策略，準(zhǔn)確把握爭議焦點(diǎn)，及時(shí)提供有效證據(jù)，避免因訴訟策略失誤導(dǎo)致不利后果。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）