我方當(dāng)事人L女士在體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，后經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，提示細(xì)胞學(xué)存在不確定性。鑒于結(jié)節(jié)體積較大且存在壓迫癥狀，同時患者本人有較強(qiáng)的焦慮情緒，經(jīng)與主治醫(yī)師充分溝通后，L女士選擇了手術(shù)治療，術(shù)后病理為良性。她隨后就此次住院手術(shù)費(fèi)用，向其所投保的住院醫(yī)療險提出理賠申請。保險公司審核后，以“根據(jù)我司審核，該結(jié)節(jié)未達(dá)到合同約定的重大疾病或手術(shù)的必要標(biāo)準(zhǔn)，本次治療屬于非必要性醫(yī)療”為由，拒絕賠付。

爭議焦點(diǎn)：

本案的爭議核心在于：判斷醫(yī)療行為“必要性”的權(quán)力，究竟在于主治醫(yī)師，還是在于保險公司的后臺審核人員？當(dāng)醫(yī)生的臨床決策與保險公司的內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)沖突時，應(yīng)以何者為準(zhǔn)？

法理與實(shí)務(wù)分析：

1. 臨床診療決策的自主性與專業(yè)性：醫(yī)療行為的“必要性”判斷，是一個高度專業(yè)和個體化的過程。它不僅僅依賴于客觀檢查指標(biāo)，還需綜合考量結(jié)節(jié)的性質(zhì)疑慮、生長速度、對患者產(chǎn)生的壓迫癥狀（如吞咽異物感、呼吸不暢等）以及由此引發(fā)的巨大心理壓力。主治醫(yī)師在全面評估患者情況后做出的手術(shù)治療建議，具有最高的專業(yè)權(quán)威性。保險公司理賠人員并非臨床醫(yī)生，其憑借一份脫離具體患者的、僵化的內(nèi)部指南來否定醫(yī)生的決策，是越權(quán)且不科學(xué)的。
2. 對“必要性”的格式條款解釋：保險合同中將“醫(yī)學(xué)上必需”的治療作為理賠條件，這本身是一個模糊概念。根據(jù)《保險法》第三十條的有利解釋原則，當(dāng)雙方對“是否必需”產(chǎn)生爭議時，應(yīng)作出有利于被保險人的解釋。只要治療行為是由合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正規(guī)醫(yī)生建議并實(shí)施的，且目的在于直接緩解或治愈疾病，就應(yīng)推定為“醫(yī)學(xué)上必需”。
3. 被保險人的合理期待應(yīng)受保護(hù)：L女士投保醫(yī)療險，是為了在需要住院治療時獲得經(jīng)濟(jì)保障。其因明確的身體指征和精神負(fù)擔(dān)接受醫(yī)生建議的手術(shù)，完全處于其合理期待范圍之內(nèi)。保險公司在承保時未明確排除“甲狀腺結(jié)節(jié)（良性）手術(shù)”，卻在理賠時以自設(shè)的嚴(yán)苛標(biāo)準(zhǔn)拒賠，違背了誠實(shí)信用原則。

君審律所代理策略與結(jié)果：

我們?yōu)長女士設(shè)計的訴訟策略，核心在于“捍衛(wèi)醫(yī)療專業(yè)的判斷權(quán)”：

• 鞏固核心證據(jù)——病歷：我們調(diào)取并突出了住院病案中關(guān)于“結(jié)節(jié)體積較大”、“存在壓迫感”以及“患者焦慮，要求手術(shù)”的記錄，證明手術(shù)決定是基于客觀體征和主觀癥狀的綜合考量。
• 引入權(quán)威依據(jù)：我們參考了中華醫(yī)學(xué)會相關(guān)的甲狀腺疾病診療指南，指出對于有癥狀的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，手術(shù)治療是公認(rèn)的有效選項(xiàng)之一，從而瓦解了保險公司所謂“非必要”的說法。
• 質(zhì)疑保險公司標(biāo)準(zhǔn)的合法性與透明度：我們要求保險公司提供其用以判斷“必要性”的內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)文件，并質(zhì)疑該標(biāo)準(zhǔn)是否在投保時向投保人明示，以及其是否具有超越臨床指南的醫(yī)學(xué)權(quán)威。

在宿州市某區(qū)人民法院的庭審中，我們充分論證了主治醫(yī)師的臨床決策應(yīng)得到充分尊重。法院經(jīng)審理認(rèn)為，L女士接受手術(shù)治療有其具體的身體狀況和醫(yī)療建議作為支撐，保險公司在未能提供充分證據(jù)證明該治療屬于不必要的過度醫(yī)療的情況下，僅以內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)拒賠，理由不足。最終判決保險公司向L女士支付醫(yī)療保險金4萬元。