隨著醫(yī)學研究的不斷進展和科普信息的逐漸普及，越來越多的朋友也開始關心脂蛋白a這個指標了。在文章后臺，一直有不少讀者朋友咨詢各類關于脂蛋白a的問題，前面雖然也有文章介紹了脂蛋白a的潛在相關危害和脂蛋白a升高目前的應對策略，但總覺得還是沒有說的太透徹。

最近有2個讀者朋友反饋，他們在服用他汀類藥物期間，發(fā)現(xiàn)脂蛋白a出現(xiàn)了升高的情況，是不是由此可以得出結論，長期服用他汀類藥物，雖然降低了低密度脂蛋白膽固醇水平，但卻會導致脂蛋白a的升高呢？

關于這個問題，我近期查閱了相關的文獻資料，并沒有明確的臨床證據(jù)證明，吃他汀會導致脂蛋白a的升高。而脂蛋白a作為一個相對穩(wěn)定的，受遺傳因素影響較大的血脂指標，它是否會受到藥物或患者身體狀況的影響呢？

在查找資料的過程中，正好有一篇新近發(fā)表在在克利夫蘭診所醫(yī)學雜志上的新綜述文章，系統(tǒng)闡述了關于脂蛋白a臨床實踐中的相關知識，其中也包括了臨床上常用的降脂藥對于脂蛋白a的影響，今天就結合這篇新綜述的內(nèi)容，為大家再詳細談一下脂蛋白a這個很多朋友都關心的血脂指標。

吃他汀會升高脂蛋白a嗎？

對于這個問題，該綜述文章中的結論是，他汀類藥物藥物對脂蛋白a水平的影響輕微或無影響。文中匯總的不同研究，對于他汀對脂蛋白a的影響也不一致，斯堪的納維亞辛伐他汀生存研究中發(fā)現(xiàn)，服用他汀使脂蛋白a升高了15%，而另一項關于阿托伐他汀對糖尿病患者影響的研究中，則發(fā)現(xiàn)他汀用藥者的脂蛋白a下降了13%。

綜述作者認為，即使是用藥期間出現(xiàn)脂蛋白a的輕度升高，其風險增加也是微小的，鑒于他汀類藥物強大的低密度脂蛋白膽固醇降低作用，以及在抗炎，預防心血管疾病方面的多效性作用，也足以抵消這種微小風險。

簡單來說，就是目前的研究證據(jù)，不能證明脂蛋白a升高與吃他汀之間存在必然的因果關系，如果在服用他汀期間，脂蛋白a出現(xiàn)了輕微的升高，也不應該因此而停用他汀類藥物，以免帶來更大的心血管風險。

在這項綜述文章中，不但總結了相關降脂藥物對脂蛋白a的潛在影響，同時還對脂蛋白a是否波動，脂蛋白a升高的應對策略，脂蛋白a未來的潛在治療藥物進行了全面闡釋，今天也來和大家共享一下這幾個方面的相關知識。

脂蛋白a是終生不變，還是會有波動？

大多數(shù)的血脂指南都指出，脂蛋白a是一個受遺傳因素影響較大的指標，大多數(shù)患者的風險評估只需要終生進行單次測量即可，但也已有越來越多的證據(jù)表明，脂蛋白a水平在某些個體身上，的確會出現(xiàn)波動變化。

通常對于脂蛋白a水平，超過50mg/dL（125nmol/L）屬于升高的問題，應該注意其可能帶來的心血管疾病風險；而在30到50mg/dL（75到125nmol/L）的水平，則屬于邊緣升高的情況。研究表明，大約有53%的患者再次檢測脂蛋白a時，其脂蛋白a水平由邊緣升高變成了升高，跨越了風險類別，成為了高風險患者，這種個體的脂蛋白a波動性和變異性，值得我們關注。

在2024年的美國脂質(zhì)協(xié)會更新版指南中指出，腎臟或肝臟損傷，以及激素的重大變化（如女性更年期），可能會導致脂蛋白a水平的波動，因此，這種情況下需要重復檢測脂蛋白a水平，重新評估風險。

隨著腎小球濾過率的降低（腎功下降），脂蛋白a的水平會升高，而且對于腎衰竭患者，在接受腎臟移植后，其脂蛋白a水平會恢復正常，這種情況對于脂蛋白a邊緣升高的患者關聯(lián)性最強。

簡單來說，脂蛋白a會在某些情況下會出現(xiàn)波動，對于一些出現(xiàn)肝腎功能損傷的人群，以及更年期女性，男性低睪酮問題患者，應該重新檢測脂蛋白a水平，并結合情況，進一步評估心血管疾病風險。

脂蛋白a升高應該怎么辦？

首先應該按心血管疾病風險來進行分類，綜述中指出，對于心血管疾病中高危風險的人群來說，如果存在脂蛋白a升高問題，目前的應對策略還是強化低密度脂蛋白膽固醇的水平，目標是至少在基線水平基礎上降低50%，并至少降低到1.8mmol/L以下。

這個觀點，和我之間分享的觀點不謀而合，鑒于目前還沒有針對性降低脂蛋白a的藥物獲批應用于臨床，對于脂蛋白a升高的問題，強化控制低密度脂蛋白膽固醇，是抵消脂蛋白a升高帶來心血管風險的主要解決方案。

綜述中明確指出，盡管根據(jù)當代治療指南，高脂蛋白(a)本身并不是他汀類藥物的治療指征，但脂蛋白a升高，支持更早或更積極的預防性降脂治療，當然也包括使用他汀等降脂藥物加強低密度脂蛋白膽固醇的控制。

其他降脂藥物對脂蛋白a的影響

除了他汀類藥物，臨床上其他的常用降脂藥物對脂蛋白a的影響也不一樣。

依折麥布單獨使用能夠使脂蛋白a出現(xiàn)輕度的降低，降低幅度約7%左右，但如果與他汀聯(lián)合用藥，則這種效果則更微弱。

膽汁螯合劑（考來烯胺等）以及貝特類降脂藥，不會降低脂蛋白a水平，甚至可能會帶來輕度的升高。

PCSK9抑制劑類藥物，能夠有助于降低脂蛋白a水平，其降低幅度在30%到50%左右。

相關臨床試驗研究表明，PCSK9抑制劑對于脂蛋白a基線水平高的患者，心血管益處相對更大。FOURIER（PCSK9 抑制劑治療高風險患者進一步心血管結局研究）研究數(shù)據(jù)顯示，依洛尤單抗用于脂蛋白a水平大于120nmol/L的患者，相比低水平患者，其絕對心血管疾病風險，下降了1%。

其他的降脂藥物，貝派地酸對脂蛋白a水平?jīng)]有顯著影響；煙酸類藥物可降低脂蛋白a水平，降幅在22%左右，但由于其心血管獲益有限且不良反應較多，通常不建議作為常規(guī)降脂藥使用。

降低脂蛋白a的新型藥物

脂蛋白a升高并非無藥可醫(yī)，目前正在進行臨床研究的多個藥物，都具有針對性降低脂蛋白a的強效作用，降低幅度足以使重度脂蛋白a升高的患者也能夠恢復到正常水平。

Pelacarsen 是一種反義寡核苷酸，可降解脂蛋白(a)信使 RNA。在 2 期臨床試驗中，它將脂蛋白(a)水平降低了 35%至 80%，每周給藥使 98%的參與者的脂蛋白(a)水平降至低于 50 mg/dL。其對心血管風險的預防臨床研究正在進行中，預計2026年會公布結果。

此外，還有多種小干擾RNA藥物正在臨床研究中，其對脂蛋白a的降幅高達90%以上，98%到100%的患者患者實現(xiàn)了脂蛋白a的達標。目前3期臨床試驗正在進行中，預計2026年完成。

此外，還有小分子口服藥物Muvalaplin正在研究中，可阻斷脂蛋白a和載脂蛋白B的組裝，在2期臨床試驗中，脂蛋白a水平降幅可達86%左右，其安全性良好，與安慰劑類似。其三期臨床也正在進行中。

總而言之，脂蛋白(a)是一種普遍存在的、遺傳性的、獨立的動脈粥樣硬化性心血管疾病不良結局風險因素，基本上不受生活方式改變的影響，目前尚無獲批的治療方法。

對于脂蛋白(a)水平升高的人群，通常建議加強已證實的預防措施和動脈粥樣硬化性心血管疾病風險降低措施。PCSK9 抑制劑與脂蛋白(a)的適度降低相關。新興的基于 RNA 的小分子療法顯示出降低脂蛋白(a)的潛力；正在進行的 3 期臨床試驗正在評估它們對動脈粥樣硬化性心血管疾病結局的影響。

參考文獻：

• Lipoprotein(a) in clinical practice: What clinicians need to know, Cleveland Clinic Journal of Medicine November 2025, 92 (11) 679-685.