我方當事人C先生因確診“肺腺癌”住院治療，產生了數(shù)萬元醫(yī)療費用。其依據住院醫(yī)療險向保險公司申請理賠。保險公司調查發(fā)現(xiàn)，C先生在投保前一年的體檢報告中，曾有“右肺下葉微小結節(jié)（直徑約3mm），建議隨訪”的記載，而C先生在投保時未就此進行告知。保險公司遂以“未如實告知既往癥”為由，解除保險合同，拒絕賠付本次肺癌的醫(yī)療費用。其邏輯是：肺結節(jié)是肺癌的前兆，未告知肺結節(jié)，影響了保險公司的承保決策。

爭議焦點：

本案的爭議焦點在于：

1. C先生未告知的“肺微小結節(jié)”，是否屬于《保險法》第十六條規(guī)定的“足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的重要事實”？
2. 該未告知事項與后期發(fā)生的“肺癌”，是否存在法律上的直接因果關系？

法理與實務分析：

1. “重要事實”的舉證責任與實質性判斷：保險公司欲以“未如實告知”為由拒賠，必須承擔兩項舉證責任：首先，證明該事項屬于“重要事實”；其次，證明未告知內容對保險事故的發(fā)生有“嚴重影響”。對于第一點，“肺微小結節(jié)”（尤其是直徑小于5mm的）在成年人群中的檢出率非常高，絕大多數(shù)為良性或長期穩(wěn)定。保險公司必須提供其核保規(guī)則等內部文件，證明知曉此情況必定會導致拒保或加費承保，而非僅僅是一種“可能”。在實踐中，這對于保險公司而言是極難的。
2. 因果關系的遙遠性與不確定性：保險公司試圖構建“肺結節(jié)→肺癌”的直接因果鏈條。但醫(yī)學常識告訴我們，多數(shù)肺結節(jié)終身不會癌變。從數(shù)年前的一個微小結節(jié)，到數(shù)年后的肺癌，其間因果鏈條漫長且充滿不確定性。保險公司將小概率事件當作必然聯(lián)系，是一種武斷的推定。法律上的因果關系要求是直接的、決定性的，而非遙遠的、可能的。
3. 投保人告知義務的合理限度：投保人的告知義務以其“明知且應知”為限。對于一個體檢醫(yī)生都僅建議“隨訪”、本人無任何癥狀的微小結節(jié)，普通投保人很可能認為其不構成需要告知的“疾病”，或因疏忽而遺忘。這屬于“重大過失”而非“故意隱瞞”。根據《保險法》，因重大過失未告知，只有在對保險事故的發(fā)生有“嚴重影響”時方可解約拒賠。本案中，一個良性結節(jié)對數(shù)年后的癌癥發(fā)生顯然談不上“嚴重影響”。

君審律所代理策略與結果：

我們代理C先生后，采取了“雙重否定”的策略，即否定事項的“重要性”，也否定因果的“直接性”：

• 質疑核保邏輯的合理性：我們要求保險公司回答：是否會因為一名投保人有一個3mm的肺微小結節(jié)，就拒絕其購買醫(yī)療險？這顯然不符合保險業(yè)通行的核保實踐，從而反證該事項并非其聲稱的那么“重要”。
• 引入醫(yī)學證據切割關聯(lián)：我們提供醫(yī)學資料，說明肺結節(jié)的普遍性、良性可能性以及其與肺癌的距離，有力地質疑了保險公司建立的脆弱因果關聯(lián)。
• 強調格式條款的嚴格解釋：我們指出，保險公司作為專業(yè)的格式合同提供方，其對“未如實告知”的認定和適用必須極為審慎和嚴格，不能進行“有罪推定”和隨意關聯(lián)。

汕尾市某區(qū)人民法院支持了我方的觀點。法院認為，保險公司未能充分舉證證明C先生未告知的“肺微小結節(jié)”屬于足以影響其承保決策的重要事實。同時，也無法證明該結節(jié)與日后所患肺癌之間存在直接的因果關系。因此，保險公司解除合同并拒賠的行為，缺乏事實與法律依據。判決保險公司向C先生支付醫(yī)療保險金4萬元。