診所、藥店、中醫(yī)館、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)大家并不陌生,百姓有個(gè)頭疼腦熱,去這些地方看病或者拿藥,可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷,但是,有人卻把這些場(chǎng)所當(dāng)成了“提款機(jī)”,把治病救人的醫(yī)?；甬?dāng)成了“唐僧肉”,打起了歪主意。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),一些看似普通、近在身邊的小診所里,卻藏著大貓膩。

上海警方近期公布一起案例,上海市長(zhǎng)寧區(qū)的三針堂中醫(yī)門診部是一家民營(yíng)中醫(yī)館,幾乎每周都有不同的老人來(lái)這里“就診”,這些老人在中醫(yī)館停留半個(gè)多小時(shí),便匆匆乘車離開。三針堂中醫(yī)門診部是一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),規(guī)模并不大。但是,從醫(yī)保診療數(shù)據(jù)上看,卻存在著諸多疑點(diǎn)。

警方調(diào)查發(fā)現(xiàn),這里早上八點(diǎn)半開始營(yíng)業(yè),到十點(diǎn)之間一個(gè)人沒(méi)有,十點(diǎn)到十點(diǎn)半之間一下出來(lái)20個(gè)人診療記錄,十點(diǎn)半之后到十二點(diǎn)又沒(méi)有人。同時(shí),開的醫(yī)保數(shù)據(jù)是一樣的,藥的信息也是一模一樣的。

調(diào)查畫面顯示,三名老人被人帶進(jìn)這家中醫(yī)館,掛號(hào)之后,就直接進(jìn)入一間名為“中醫(yī)預(yù)防保健科”的診室。

警方表示,這里醫(yī)生沒(méi)有做任何問(wèn)診,直接開單子讓這些參保人員進(jìn)行簽字,簽好字之后,醫(yī)生就說(shuō)可以去付費(fèi)了。

值得注意的是,在這些人的收費(fèi)單據(jù)上,醫(yī)生開具的都是推拿拔罐等中醫(yī)理療項(xiàng)目。隨后,在收費(fèi)處,三人都出具了自己的醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)算。三人付費(fèi)之后,并沒(méi)有回到治療室進(jìn)行治療,而是直接離開了醫(yī)院。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)六隊(duì)隊(duì)長(zhǎng) 王臻:除了我們看到的三名參保人員以外,還有十幾名人員,同一時(shí)間段,也出現(xiàn)在記錄里,但是人員都沒(méi)去。

記者了解到,這些就診的老人大都是上海市嘉定區(qū)戶籍居民,距離這個(gè)中醫(yī)館有30多公里的路程。但在他們乘車前,都會(huì)先到嘉定區(qū)的上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部門口集合。這背后有什么蹊蹺?

警方介紹,通過(guò)整合兩家醫(yī)院記錄發(fā)現(xiàn),絕大部分人員2024年以前在上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部就診,之后慢慢把這些人就轉(zhuǎn)移到三針堂中醫(yī)門診部去了。

原來(lái),三針堂中醫(yī)門診部和逸養(yǎng)中醫(yī)門診部的實(shí)際控制人都是嚴(yán)某。嚴(yán)某等醫(yī)院管理層與“黃?！?、醫(yī)生、參保人等內(nèi)外勾結(jié),通過(guò)“黃?！睅г\、虛假診療等方式,共同套取國(guó)家醫(yī)?；稹?/p>

為了掩人耳目,他們將部分參保人帶入醫(yī)院,通過(guò)公共區(qū)域攝像頭記錄其掛號(hào)、進(jìn)入診室、簽字繳費(fèi)等環(huán)節(jié)影像,營(yíng)造參保人在醫(yī)院真實(shí)就診的假象。

令人意外的是嚴(yán)某還指使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員,利用自己和家人的醫(yī)保卡大肆套取國(guó)家醫(yī)保基金。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)院法定代表人和多位高管有大量異常的醫(yī)保開藥記錄。

記者拿到了一段醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)控視頻,該段視頻記錄了三針堂中醫(yī)門診部掛號(hào)收費(fèi)處的情況。視頻顯示,在十分鐘的時(shí)間里,窗口并無(wú)人員前來(lái)掛號(hào)、繳費(fèi)。但是調(diào)取后臺(tái)醫(yī)保數(shù)據(jù)可以看到,該時(shí)段內(nèi)這家中醫(yī)館繳費(fèi)配藥的記錄有101條。此時(shí),兩名工作人員正拿著不同人員的醫(yī)?？l繁地空刷操作。

上海市嘉定區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科負(fù)責(zé)人 張凱赟:這種情況形成了醫(yī)患同謀,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人,包括職業(yè)騙保人進(jìn)行利益關(guān)聯(lián),把一些欺詐騙保行為、違法違規(guī)行為,隱藏在正常的診療需求之下。

中醫(yī)診療強(qiáng)調(diào)“辨證論治、一人一方、一人一量”的原則,以達(dá)到最佳的治療效果,這本是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色。由于中醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目多、鏈條長(zhǎng),很難標(biāo)準(zhǔn)化,全流程監(jiān)管難度很大。欺詐騙保人員正是看準(zhǔn)了這一特點(diǎn),大量偽造處方,多開、虛開各類理療服務(wù),肆意套取國(guó)家醫(yī)?；?。

中國(guó)政法大學(xué)監(jiān)管法制研究中心主任、教授 張卿:中醫(yī)藥很容易串換,把低值的藥品按照高值的藥品進(jìn)行串換,如果患者長(zhǎng)期用藥,那些欺詐騙保的不法分子就很容易把量給增加上去;第二個(gè),有像理療、按摩、針灸勞務(wù)類服務(wù),這種服務(wù)非標(biāo)準(zhǔn)化,鏈條比較長(zhǎng),很容易造假。

記者了解到,兩家中醫(yī)館的實(shí)際控制人嚴(yán)某,名下還開辦著一家中藥飲片廠,醫(yī)生會(huì)給參保人開配高價(jià)中藥處方,飲片廠在收到處方單后,用便宜的中藥飲片代替名貴中藥材,套取差價(jià)。

就這樣,這個(gè)醫(yī)保詐騙“流水線”兩年內(nèi)騙保記錄達(dá)到5萬(wàn)余條,騙取國(guó)家醫(yī)?；鸪^(guò)1200萬(wàn)元。其中一名參保人員套保騙保的金額高達(dá)12萬(wàn)余元。目前,已有120多名犯罪嫌疑人被采取刑事強(qiáng)制措施。

張卿介紹,近幾年欺詐騙保的案件有多方面特點(diǎn):

第一,違法行為朝著更加隱蔽、不容易被發(fā)現(xiàn)的方向發(fā)展;

第二,朝著團(tuán)伙化方向發(fā)展,全鏈條式作案,規(guī)模比較大;

第三,現(xiàn)在比較容易被忽視的,比如小診所、小藥店,它的金額很小,但是案件頻發(fā),整體上其實(shí)對(duì)醫(yī)保基金造成比較大的損失。

記者梳理發(fā)現(xiàn),在醫(yī)保部門、公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)、人民法院等公布的典型案例中,一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也成為欺詐騙保的灰色地帶,存在的問(wèn)題不容小覷。

記者跟隨國(guó)家醫(yī)保局開展專項(xiàng)飛行檢查中發(fā)現(xiàn)一起典型案例,在內(nèi)蒙古呼倫貝爾的一家衛(wèi)生服務(wù)站,從表面上看,這家服務(wù)站的取藥區(qū)域非常正常,走到里面發(fā)現(xiàn),藥店的貨架有一個(gè)暗格。暗格里面的藥品經(jīng)過(guò)檢查之后,都屬于來(lái)路不明藥品。

在這家衛(wèi)生服務(wù)站的配藥室,墻前面的柜子非常正常,墻也看著很正常,但是把柜子挪開之后有一個(gè)擋板,發(fā)現(xiàn)后面還有一扇門,里面就是這個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站的一間暗室。走進(jìn)里面,可以看到一些藥品和耗材,這些藥品和耗材都屬于來(lái)源不明的藥品和耗材。

記者了解到,內(nèi)蒙古呼倫貝爾北國(guó)經(jīng)典社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在涉嫌套取醫(yī)?；?、串換診療項(xiàng)目、串換藥品、留存參保人員醫(yī)?？āN售來(lái)源不明藥品、無(wú)資質(zhì)檢測(cè)等行為。

在這家衛(wèi)生服務(wù)站的另外一個(gè)房間,還藏著更大的秘密?？账⑨t(yī)?？ā⑻妆ｒ_保人員將金額刷出后,可以在這家衛(wèi)生服務(wù)站換購(gòu)米面糧油、日用百貨等物品,衛(wèi)生服務(wù)站就又實(shí)現(xiàn)了二次盈利。

在現(xiàn)場(chǎng)記者看到,這家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為虛假診療、空刷套刷醫(yī)保卡的人員建立了500多份數(shù)據(jù)檔案和個(gè)人收支臺(tái)賬,從中利益抽成,還實(shí)現(xiàn)了電子化、精細(xì)化管理。

截至2025年6月,全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到110萬(wàn)家。遍布各地的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為大家看病就醫(yī)帶來(lái)方便的同時(shí),也給醫(yī)?；鸬陌踩O(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)。記者梳理發(fā)現(xiàn),2024年全國(guó)法院審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件,判處罪犯2299人,同比增長(zhǎng)1.3倍。

首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長(zhǎng) 應(yīng)亞珍:對(duì)那些內(nèi)部形成內(nèi)循環(huán)的利益鏈條機(jī)構(gòu),要重點(diǎn)觀察、監(jiān)控、監(jiān)管,比如自己有供應(yīng)鏈又有服務(wù)網(wǎng)點(diǎn),整個(gè)利益鏈條就可以串起來(lái),這種的要重點(diǎn)監(jiān)管;第二是監(jiān)管結(jié)構(gòu),通過(guò)信用評(píng)價(jià)的結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類分級(jí)管理,提升監(jiān)管的效果、效能。

目前,報(bào)道中涉案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已被解除醫(yī)保協(xié)議,取消定點(diǎn)資格;同時(shí),涉案制藥公司也已被停業(yè)整頓,相關(guān)人員被依法采取刑事強(qiáng)制措施。醫(yī)?；痍P(guān)乎民生福祉與醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。要破除小診所里的“大貓膩”,需要建立更加嚴(yán)格的醫(yī)保結(jié)算審核機(jī)制,深化多部門協(xié)作。同時(shí),公眾也需要提升對(duì)醫(yī)保基金公共屬性的認(rèn)知,暢通舉報(bào)渠道,形成監(jiān)督合力。

來(lái)源：正義網(wǎng)