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以達(dá)格列凈，恩格列凈等“格列凈類”藥物為代表的SGLT2抑制劑類降糖藥，近年來(lái)是降糖領(lǐng)域的“明星”藥物，不但成為了多個(gè)糖尿病指南推薦的一線用藥，同時(shí)在改善慢性腎病，治療心衰方面的多重作用，相關(guān)適應(yīng)癥也已經(jīng)獲批。

格列凈類藥物通過(guò)其作用于腎臟的獨(dú)特靶點(diǎn)，促進(jìn)尿糖排泄降低血糖水平，除了明確的降糖作用，該藥物還能夠有助于調(diào)節(jié)蛋白尿，降低收縮壓，減重以及降尿酸等多重作用，能夠帶來(lái)更全面的代謝獲益，這也是其能夠在多個(gè)疾病治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的藥理基礎(chǔ)。

再好的藥物，我們?cè)陂L(zhǎng)期服用期間也要注意用藥安全性的問(wèn)題，格列凈類藥物也不例外，脫水，生殖系統(tǒng)感染，酮癥酸中毒等副作用，也困擾著很多用藥者，大大影響了藥物的用藥依從性，如何應(yīng)對(duì)SGLT2抑制劑用藥期間的用藥安全問(wèn)題呢？

今天的這篇文章，就結(jié)合克利夫蘭診所醫(yī)學(xué)雜志上的一篇新近發(fā)表的綜述文章，為大家介紹下長(zhǎng)期使用此類藥物的安全風(fēng)險(xiǎn)以及如何應(yīng)對(duì)的問(wèn)題。

體液減少和脫水

格列凈類作用于腎臟，具有輕度的利尿作用，因此在用藥期間，也有可能會(huì)導(dǎo)致體液減少和脫水的問(wèn)題。這種情況通常都是輕微的，而且可以采取相應(yīng)的措施來(lái)改善和避免。

對(duì)于服用格列凈類藥物的朋友，想要降低體液減少和脫水的風(fēng)險(xiǎn)，在沒(méi)有相關(guān)禁忌癥（如伴有浮腫的心衰患者或腎功能不全患者）的情況下，應(yīng)該更注意水分的充足補(bǔ)充，每天保1.5升到2.5升的水量攝入。

對(duì)于服用利尿劑藥物的朋友，可以結(jié)合情況評(píng)估減低利尿劑的用量，并保障水分和電解質(zhì)的充足攝入。一些特殊情況存在脫水風(fēng)險(xiǎn)的患者，如嘔吐，持續(xù)腹瀉，禁食或低碳水飲食者等情況，服用此類藥物應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血清滲透壓和電解質(zhì)水平，嚴(yán)重脫水者，應(yīng)停用格列凈類藥物。

泌尿生殖系統(tǒng)感染

格列凈類藥物促進(jìn)尿糖排泄的作用機(jī)理，也使生殖器真菌感染和尿路感染成為了其一個(gè)需要特別關(guān)注的副作用。

近年來(lái)的相關(guān)研究證據(jù)表明，使用格列凈類藥物，僅僅與生殖系統(tǒng)真菌感染有關(guān)而與尿路感染風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，但對(duì)于達(dá)格列凈，臨床證據(jù)表明還是會(huì)增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。也就是說(shuō)，格列凈類藥物均會(huì)增加生殖道真菌感染風(fēng)險(xiǎn)，但達(dá)格列凈還會(huì)增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。

為降低SGLT2 抑制劑使用者發(fā)生生殖器真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，以及降低達(dá)格列凈患者發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，在用藥期間，應(yīng)該多注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣（例如排尿后徹底清洗相關(guān)區(qū)域）、保持充足的飲食并及時(shí)排尿，同時(shí)做好血糖的積極控制。

對(duì)于泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)較高的人群（女性，糖尿病患者），在計(jì)劃手術(shù)前以及使用導(dǎo)尿管期間，應(yīng)暫停使用此類藥物。

酮癥酸中毒

使用SGLT2抑制劑期間，酮癥酸中毒是一種相對(duì)罕見但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常在1型糖尿病患者中風(fēng)險(xiǎn)更高，但2型糖尿病患者也有可能發(fā)生。

格列凈類藥物可能會(huì)誘發(fā)高血糖性的糖尿病酮癥酸中毒，例如尿糖的增加同時(shí)伴有過(guò)多節(jié)食導(dǎo)致生理性的饑餓狀態(tài)，就會(huì)激發(fā)酮體生成和酮血癥，而格列凈類藥物的利尿作用，會(huì)導(dǎo)致體液減少，進(jìn)一步加劇酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。

需要注意的是，除了高血糖性酮癥酸中毒，格列凈藥物與輕度血糖升高或血糖正常的酮癥酸中毒具有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，不論是那種情況，其臨床癥狀都類似，包括呼吸困難，疲勞，惡心，嘔吐，腹痛等癥狀，更特異性的體征是深快呼吸且伴有爛蘋果味。

過(guò)度節(jié)食、低碳水飲食或生酮飲食、過(guò)度飲酒、手術(shù)、懷孕、感染、創(chuàng)傷、重大疾病、持續(xù)嘔吐、胃輕癱、脫水以及胰島素劑量減少等都是導(dǎo)致酮癥酸中毒的高風(fēng)險(xiǎn)因素，即使沒(méi)有伴有血糖升高，在使用格列凈類藥物時(shí)，也要注意的相關(guān)癥狀，如果出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)及時(shí)停藥，并排查救治。

急性腎損傷

格列凈類藥物具有利尿和增加腎張力的作用，因此在用藥初期會(huì)影響腎臟的血流動(dòng)力學(xué)，并造成腎小球?yàn)V過(guò)率有3到5mL/min/1.73 m2的下降，但通常是短暫而且可逆的，因此，也不必?fù)?dān)心格列凈類藥物引發(fā)急性腎損傷的問(wèn)題。

近期發(fā)表的臨床研究還表明，格列凈類藥物不會(huì)增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，還有可能會(huì)降低風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)涉及超過(guò)3.8萬(wàn)人的薈萃分析表明，恩格列凈，卡格列凈和達(dá)格列凈，能夠使急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)降低25%。

需要注意的是，雖然使用格列凈藥物不會(huì)帶來(lái)急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，但在接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前，例如要使用造影劑的相關(guān)手術(shù)，或本身患有腎內(nèi)急性損傷，無(wú)尿性急性腎損傷等情況的患者，還是應(yīng)該停用格列凈類藥物。

低血壓

格列凈類藥物具有排鈉和輕度dL利尿作用，因此會(huì)有降低收縮壓的額外獲益，但也有朋友擔(dān)心服用此類藥物會(huì)帶來(lái)低血壓風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)際上這種擔(dān)心大可不必。

在一項(xiàng)納入5項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，包含超過(guò)1萬(wàn)名參與者的大型系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析中發(fā)現(xiàn)，服用格列凈類藥物，與低血壓風(fēng)險(xiǎn)不存在關(guān)聯(lián)性。而另一項(xiàng)恩格列凈的臨床數(shù)據(jù)分析也表明，恩格列凈能夠使基線收縮壓水平高于130mmHg的患者血壓略有下降，但不會(huì)增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)。

雖然臨床證據(jù)支持格列凈類藥物不會(huì)增加低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于本身就有低血壓風(fēng)險(xiǎn)，且合用利尿劑類降壓藥的朋友還是應(yīng)該注意，可結(jié)合情況適當(dāng)降低利尿劑的用藥劑量，盡量減少潛在的低血壓風(fēng)險(xiǎn)。

骨折

格列凈類藥物可能會(huì)影響腎臟對(duì)磷的重吸收以及活性維生素D的合成，因此，骨折也是格列凈類藥物的一種潛在不良反應(yīng)。 但多項(xiàng)臨床研究表明，此類藥物并不會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)包括 27 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，SGLT2 抑制劑并沒(méi)有增加 2 型糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，而另一項(xiàng)納入超過(guò)100項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究大型薈萃分析中，也得出了同樣的結(jié)論。因此，目前的證據(jù)顯示，此類藥物并不會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。

截肢

雖然此前的相關(guān)報(bào)道顯示使用SGLT2抑制劑類藥物與截肢風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但這種副作用似乎并非是針對(duì)此類藥物的，主要風(fēng)險(xiǎn)是卡格列凈。在一項(xiàng)納入15項(xiàng)研究的薈萃分析中也顯示，卡格列凈與輕微的截肢風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

盡管美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局承認(rèn)卡格列凈可能會(huì)輕微增加截肢風(fēng)險(xiǎn)，但該機(jī)構(gòu)最近根據(jù)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，移除了該藥物關(guān)于截肢風(fēng)險(xiǎn)的黑框警告，但這一風(fēng)險(xiǎn)仍保留在說(shuō)明書中的警告和注意事項(xiàng)部分。

低血糖

作為降糖藥來(lái)說(shuō)，使用格列凈類藥物也要注意可能存在的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但當(dāng)這些藥物作為單藥治療時(shí)，從作用機(jī)理來(lái)看，此類藥物不會(huì)誘導(dǎo)胰島素分泌，導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也是極低的。

需要注意的是，如果格列凈類藥物與胰島素促泌劑類藥物或胰島素聯(lián)合用藥時(shí)，就有可能會(huì)有低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如果需要，應(yīng)結(jié)合情況，評(píng)估減降糖藥的用藥劑量。

需要注意的是，在減低胰島素用量時(shí)，為避免糖尿病酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，胰島素應(yīng)逐漸減量，一般減量劑量不應(yīng)超過(guò)總劑量的10%到20%。

參考文獻(xiàn)：

• Managing the side effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors, Cleveland Clinic Journal of Medicine Aug 2025, 92 (8) 503-511.