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呼吸道病毒感染后為何持續(xù)咳痰？如何合理干預(yù)？

11月下旬以來(lái)，我國(guó)已進(jìn)入呼吸道傳染病高發(fā)季節(jié)，流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒位列我國(guó)門(mén)急診流感樣病例呼吸道樣本檢測(cè)陽(yáng)性率的前三位[1]。作為呼吸道感染的最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)——咳嗽、咳痰的管理也需進(jìn)一步重視。

有臨床數(shù)據(jù)指出，即便在急性期病毒感染的發(fā)熱、鼻涕、劇烈咳嗽等癥狀已經(jīng)緩解后，仍有相當(dāng)一部分患者存在持續(xù)的咳痰、咳嗽癥狀[2]，尤其在新型冠狀病毒感染后，即使患者的感染已經(jīng)過(guò)去半年，仍有2.5%~23.3%的患者持續(xù)出現(xiàn)咳嗽癥狀[3]。另一方面，痰液潴留、咳痰困難不僅降低患者生活質(zhì)量，更可能造成咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等不適，重者可阻塞氣道，甚至危及生命[4]。因此，不應(yīng)單純將病毒感染后遺留的咳嗽咳痰問(wèn)題看作“正常的疾病修復(fù)癥狀”，而是應(yīng)該進(jìn)一步闡明其機(jī)制并進(jìn)行適當(dāng)、規(guī)范干預(yù)。

病毒清除后，炎癥反應(yīng)可能仍在持續(xù)，氣道修復(fù)需要時(shí)間

健康人每天約分泌黏液10~100 mL，形成厚度約為2~5 μm的黏液層，從細(xì)支氣管延伸到上呼吸道。正常情況下，黏液在氣流和纖毛的作用下從下呼吸道轉(zhuǎn)移到咽部。但當(dāng)黏液的分泌量或成分改變、纖毛清除功能下降、咳嗽能力不足時(shí)，可造成黏液無(wú)法有效排出，潴留于氣道，與鼻咽、口咽分泌物、細(xì)胞碎片和微生物共同形成痰液[4]。

根據(jù)《感染后咳嗽ACCP循證臨床實(shí)踐指南》，病毒觸發(fā)的呼吸道感染急性期癥狀（發(fā)熱、鼻涕、劇烈咳嗽等）消退后，若患者仍存在咳嗽癥狀超過(guò)3周，可診斷為感染后咳嗽[5]，感染后咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳，以每天痰量>10 mL作為濕咳的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

從病理機(jī)制上看，病毒感染后的痰液潴留主要有以下原因：

• 病毒感染直接誘導(dǎo)黏液高分泌狀態(tài)：鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等病毒感染可通過(guò)多條炎癥級(jí)聯(lián)信號(hào)通路，誘導(dǎo)氣道高分泌狀態(tài)[7]。例如，H1N1流感病毒可通過(guò)樹(shù)突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上的Toll樣受體（TLR）激活TNF-α刺激核因子κB（NF-κB），進(jìn)而刺激肺組織腫脹和黏液過(guò)度分泌[7]。

• 病毒清除后，氣道炎癥并未消除：針對(duì)甲型流感病毒的研究指出，即使在病毒清除和感染消退后，感染仍會(huì)對(duì)肺部和呼吸系統(tǒng)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生長(zhǎng)期影響——在感染后第10天，病毒已經(jīng)被有效清除，但炎癥仍持續(xù)長(zhǎng)達(dá)3周，且增加了對(duì)肺炎球菌感染的易感性[8]。

• 病毒感染損傷氣道纖毛，導(dǎo)致黏液排除能力下降：病毒感染中，上皮細(xì)胞往往首先受到損傷，既往研究顯示，呼吸道合胞病毒感染可直接影響纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，而流感病毒和鼻病毒感染則會(huì)導(dǎo)致上皮屏障的破壞，削弱氣道排痰能力[9]。

• 氣道上皮屏障修復(fù)需要時(shí)間：病毒清除后，已經(jīng)受損的上皮細(xì)胞需要通過(guò)氣道基底細(xì)胞的增殖和分化進(jìn)行修復(fù)，以修復(fù)和重建被病毒破壞的屏障[9]。

值得注意的是，患有哮喘等慢性氣道高反應(yīng)性疾病的患者本身就存在氣道黏液清除功能受損的問(wèn)題，而病毒感染是哮喘發(fā)作的重要誘因和加重因素。研究顯示，其纖毛清除效率明顯低于健康人群，約20%~40%的哮喘患者在日?；蚓徑馄诩从刑盗吭龆嗟谋憩F(xiàn)[4]。因此，在評(píng)估病毒感染后持續(xù)咳痰的患者時(shí)，必須警惕其是否合并哮喘等慢性氣道高反應(yīng)性疾病，以免遺漏潛在的復(fù)雜病因。

除了真實(shí)的痰液潴留和痰液增加，臨床上也存在患者感覺(jué)“痰多/喉嚨總是有東西”的情況，但并無(wú)真實(shí)的痰液積累。這可能是涉及病毒感染后誘導(dǎo)的中樞敏化——病毒誘導(dǎo)的炎癥信號(hào)通過(guò)迷走神經(jīng)孤束核-丘腦-皮質(zhì)通路，重塑咳嗽中樞的興奮/抑制平衡，導(dǎo)致機(jī)體在面對(duì)無(wú)害刺激時(shí)也發(fā)生咳嗽反射[10]。

病毒感染后持續(xù)咳痰，如何規(guī)范治療？

病毒感染后的持續(xù)咳嗽、咳痰的規(guī)范管理需建立在明確診斷的基礎(chǔ)上。依照病程，病毒感染后咳嗽咳痰應(yīng)歸類為亞急性咳嗽診斷（＞3周），其診斷定義為：如果急性呼吸道感染癥狀消退后咳嗽持續(xù)3~8周，且患者出現(xiàn)刺激性干咳或伴有少量黏液痰的咳嗽，胸部X線片無(wú)明顯異常，則應(yīng)考慮為亞急性咳嗽（伴或不伴咳痰）。通常來(lái)說(shuō)，亞急性咳嗽咳痰在明確診斷后一般先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，包括美敏偽麻溶液、復(fù)方甲氧那明等，若治療無(wú)效，可考慮其他病因[6]。

此外，對(duì)于痰液較多且影響生活質(zhì)量的患者，可考慮進(jìn)行祛痰治療。我國(guó)《霧化祛痰臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)》[4]指出，臨床常用祛痰方法包括危險(xiǎn)因素干預(yù)、物理祛痰以及藥物祛痰：

• 危險(xiǎn)因素干預(yù)：如積極戒煙、減少顆粒物暴露、防治呼吸道感染。吸煙是氣道黏液高分泌最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，因此戒煙對(duì)于祛痰管理尤為重要。

• 物理祛痰：包括指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽、胸背部叩擊、體位排痰以及呼氣末正壓（PEEP）和胸壁高頻振蕩（HFCWO）等。濕化療法也是物理祛痰方式的一種，主要通過(guò)濕化氣道，降低分泌物黏稠度以促進(jìn)排出。

• 藥物祛痰：給藥途徑有霧化吸入、口服及靜脈滴注。其中，霧化吸入療法在呼吸系統(tǒng)疾病中被廣泛應(yīng)用，除在局部發(fā)揮祛痰作用外，同時(shí)可濕潤(rùn)氣道，促進(jìn)排痰。

在祛痰治療過(guò)程中，仍需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者癥狀變化。若經(jīng)規(guī)范干預(yù)后，痰液清除困難仍反復(fù)發(fā)作，或遇冷空氣、煙霧、粉塵等刺激后誘發(fā)加重，需進(jìn)一步完善肺功能、支氣管激發(fā)/舒張?jiān)囼?yàn)等檢查，重點(diǎn)排查是否存在未確診的哮喘或其他慢性氣道疾病，避免漏診導(dǎo)致診療延誤[4,6,11]。

對(duì)于伴有氣道高反應(yīng)性或通氣功能受損（如哮喘）的患者，我國(guó)《霧化祛痰臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)》指出，可聯(lián)合使用支氣管舒張劑+吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）+祛痰藥物進(jìn)行霧化吸入治療[4]，有助于同時(shí)改善氣道通暢、減少炎癥和氣道高反應(yīng)性，并促進(jìn)痰液排出[11]。

小結(jié)

病毒感染后，即使病毒完全清除、急性期癥狀消失，由于呼吸道炎癥持續(xù)存在以及氣道尚未完全修復(fù)，患者仍可能持續(xù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀。公眾和臨床醫(yī)生均應(yīng)提高對(duì)恢復(fù)期咳痰的認(rèn)識(shí)，既不要盲目恐慌，也不要簡(jiǎn)單忽略。通過(guò)正確的危險(xiǎn)因素管理、適當(dāng)對(duì)癥支持（如霧化等）合理干預(yù)，規(guī)范管理，共同應(yīng)對(duì)流感挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]《全國(guó)急性呼吸道傳染病哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)情況（2025年第47周）》https://www.chinacdc.cn/jksj/jksj04_14275/202511/t20251126_313672.html

[2]Liang K, Hui P, Green S. Postinfectious cough in adults. CMAJ. 2024;196(5):E157.

[3]Chen Y, Zhang X, Zeng X, et al. Prevalence and risk factors for postinfectious cough in discharged patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). J Thorac Dis. 2022;14(6):2079-2088.

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