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NF1診療如何實現(xiàn)規(guī)范化的全病程管理？

本期要點(diǎn)

• 1型神經(jīng)纖維瘤?。∟F1）是NF1基因突變致常染色體顯性遺傳病，主要特征為“多系統(tǒng)受累”與“癥狀進(jìn)行性出現(xiàn)”，需全生命周期管理，管理核心是“多系統(tǒng)分層”與“全年齡段覆蓋”[1-3]。

• NF1基線評估主要包含神經(jīng)、皮膚、眼科、骨骼系統(tǒng)及分子遺傳檢查[1,4]，之后建立患者檔案并根據(jù)患者系統(tǒng)受累情況進(jìn)行危險分層。隨訪按“病情分層+年齡”決定隨訪間隔，并動態(tài)調(diào)整[3-5]。

• 由于NF1存在多系統(tǒng)受累的特點(diǎn)，多學(xué)科診療（MDT）成為破解復(fù)雜診療難題的關(guān)鍵支撐。當(dāng)評估患者出現(xiàn)重癥、跨系統(tǒng)進(jìn)展等情況時啟動MDT，以“內(nèi)科+外科+影像科”為核心，多科室協(xié)作制定方案；主診科室責(zé)任制與患者管理工具（電子平臺/隨訪表）保障連續(xù)性，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

1型神經(jīng)纖維瘤病（NF1）作為常染色體顯性遺傳病，是由NF1基因突變導(dǎo)致的多系統(tǒng)受累疾病，癥狀隨年齡進(jìn)行性發(fā)展，診療挑戰(zhàn)大[1]。如何建立規(guī)范化全病程管理體系，對改善患者預(yù)后至關(guān)重要?；诖耍搬t(yī)學(xué)界”誠邀中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院何展文教授圍繞“NF1全病程管理”這一主題進(jìn)行詳細(xì)分享，旨在為臨床醫(yī)生提供系統(tǒng)的理論支持與臨床實踐參考。

臨床病例實踐：NF1重癥患者的MDT診療

何展文教授強(qiáng)調(diào)，在NF1的臨床管理中，全面基線評估是明確病情的基石，而針對重癥患者及時啟動多學(xué)科診療（MDT）則是改善預(yù)后的關(guān)鍵。其中，主診科室責(zé)任制是保障NF1患者診療連續(xù)性的重要制度。以下這例由中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)專科接診的NF1患兒的診療經(jīng)過，便完整呈現(xiàn)了NF1全病程管理的核心認(rèn)知與實踐路徑。

■病例基本信息：患者，男，9歲，NF1基因突變，多系統(tǒng)受累。

■基線評估實施：首次確診NF1后，完成全面基線評估以明確疾病累及范圍，為后續(xù)隨訪建立參照基準(zhǔn)。

• 皮膚系統(tǒng)：查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)背部、右側(cè)肘部、左側(cè)前臂可觸及皮下包塊，最大約雞蛋大小，邊界清、無壓痛；全身皮膚多發(fā)、散在牛奶咖啡斑（CALMs），以軀干及四肢為主，呈棕褐色類圓形斑塊，大小不等，最大約65mm×20mm，不突出于皮膚，無觸痛感。
  

• 神經(jīng)系統(tǒng)：MRI檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)背側(cè)丘腦病變（較大層面約25mm×19mm×18mm），考慮低級別膠質(zhì)瘤可能（毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤）；右側(cè)背部皮下、右側(cè)上臂中下段、左側(cè)前臂多發(fā)異常信號，考慮為叢狀神經(jīng)纖維瘤（pNF）可能性大；韋氏智力檢測發(fā)現(xiàn)適應(yīng)能力偏低，語言低下，社交行為偏低。

• 骨骼系統(tǒng)：全脊柱正側(cè)位發(fā)現(xiàn)胸椎以T5為中心稍向右側(cè)凸。
  

• 分子遺傳學(xué)：既往基因檢測提示NF1基因雜合致病性突變。
  

■病情評估依據(jù)：入院基線評估結(jié)果為重癥，由小兒神經(jīng)專科啟動MDT診療，針對pNF管理和顱內(nèi)膠質(zhì)瘤干預(yù)時機(jī)兩大管理難點(diǎn)進(jìn)行討論。重癥依據(jù)為①pNF伴疼痛癥狀，提示病情進(jìn)展；②顱內(nèi)新發(fā)低級別膠質(zhì)瘤，需干預(yù)評估；③胸椎側(cè)彎畸形，影響生長發(fā)育。

■MDT診療方案制定：pNF管理方面，因手術(shù)風(fēng)險高、術(shù)后后遺癥可能性大，暫不具備手術(shù)指征，結(jié)合病情進(jìn)展符合司美替尼應(yīng)用適應(yīng)癥，優(yōu)先啟動藥物治療；顱內(nèi)膠質(zhì)瘤干預(yù)時機(jī)上，因病灶位置深、致殘率高，暫不建議手術(shù)切除或活檢，每3個月隨訪評估，若腫瘤增大或出現(xiàn)癥狀，啟動外科干預(yù)（活檢、手術(shù)切除）。

■隨訪方案落地：包括藥物治療有效性及安全性監(jiān)測，定期評估疼痛強(qiáng)度、瘤體癥狀及大小變化來評估有效性，定期行肝功能、肌酸磷酸激酶、心臟超聲檢查評估藥物安全性[5]；以及NF1多系統(tǒng)癥狀隨訪，神經(jīng)系統(tǒng)每3個月復(fù)查顱腦MRI監(jiān)測膠質(zhì)瘤變化；骨骼系統(tǒng)每6個月行脊柱正側(cè)位檢查評估Cobb角變化；性發(fā)育及神經(jīng)心理發(fā)育每年評估1次；患兒目前在規(guī)律隨訪中，病情進(jìn)展時將再次啟動MDT調(diào)整方案。

（注：此材料為專家個人經(jīng)驗分享，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考）

NF1全病程管理的核心認(rèn)知：了解疾病本質(zhì)與管理邏輯

NF1臨床特征：多系統(tǒng)受累+進(jìn)行性進(jìn)展

何展文教授介紹道，NF1以多系統(tǒng)廣泛受累與臨床癥狀進(jìn)行性進(jìn)展為兩大核心特點(diǎn)，這也是其全病程管理需重點(diǎn)關(guān)注的基礎(chǔ)。在多系統(tǒng)受累方面，疾病可波及皮膚系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多個領(lǐng)域，且不同系統(tǒng)的損害可疊加出現(xiàn)，如上述病例中患者同時存在皮膚、神經(jīng)、骨骼三大系統(tǒng)病變，顯著增加了患者的疾病負(fù)擔(dān)[1]。更為關(guān)鍵的是，NF1的臨床癥狀呈現(xiàn)出明顯的“進(jìn)行性進(jìn)展”規(guī)律，且一旦出現(xiàn)會持續(xù)存在，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-4]。

圖1 NF1患者臨床癥狀呈“進(jìn)行性”出現(xiàn)

NF1全病程管理核心策略

何展文教授指出，針對NF1多系統(tǒng)受累、進(jìn)行性進(jìn)展的特征，全病程管理需確立多系統(tǒng)協(xié)同與全年齡覆蓋的核心策略，通過科學(xué)劃分管理優(yōu)先級與聚焦各年齡段特點(diǎn)，實現(xiàn)精準(zhǔn)管控。

在多系統(tǒng)管理中，需根據(jù)癥狀劃分優(yōu)先級。其中高－極高優(yōu)先級癥狀直接威脅患者健康，需納入重點(diǎn)監(jiān)測與干預(yù)范圍；中等優(yōu)先級癥狀雖危害程度相對較低，但仍需針對性干預(yù)以改善外觀或定期隨訪以評估潛在風(fēng)險；中低優(yōu)先級癥狀對生活質(zhì)量影響較小，可適度降低監(jiān)測頻率[1,4]。如上述病例的MDT診療集中于pNF和顱內(nèi)膠質(zhì)瘤這兩個高－極高優(yōu)先級的癥狀上，優(yōu)先進(jìn)行討論和干預(yù)。

表1 NF1患者的癥狀分級

全年齡覆蓋管理則需緊扣不同年齡段疾病特征特點(diǎn)開展。皮膚體征方面，CALMs在出生時即可出現(xiàn)，雀斑多見于兒童期，cNF在青春期前后數(shù)量會明顯增多，而pNF則會貫穿兒童至成年的整個階段；皮膚外體征同樣具有年齡關(guān)聯(lián)性，長骨發(fā)育不良多見于幼兒期，認(rèn)知障礙、性早熟則在兒童中后期及青春期更為常見[3]。

NF1全病程管理實踐精要：分層評估與動態(tài)隨訪路徑解析

基線評估適用于首次確診NF1患者或既往診斷不明確，首次完善系統(tǒng)檢查以明確病情的疑似NF1患者。評估內(nèi)容覆蓋多系統(tǒng)及分子層面，確保評估全面性[1,4]：

?神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、全身多部位磁共振影像篩查；

?皮膚系統(tǒng)：全身皮膚查體、拍照記錄；

?眼科系統(tǒng)：視力、視野、虹膜/眼底檢查（裂隙燈、NIR/OCT）；

?骨骼系統(tǒng)：根據(jù)病情，必要時完善脊柱正側(cè)位片、長骨X片、頭顱CT；

?分子遺傳：血液基因檢測、組織基因檢測（懷疑節(jié)段型時建議）。

評估后按系統(tǒng)分類整理病史、檢查結(jié)果，標(biāo)注關(guān)鍵異常指標(biāo)，建立患者基線檔案，并根據(jù)病情分級為輕癥、中癥、重癥，必要時啟MDT討論[3-5]。這一步在上述病例中尤為關(guān)鍵，正是基于全面基線評估才精準(zhǔn)判定為重癥，為后續(xù)MDT啟動提供依據(jù)。

表2 NF1患者的病情分級與隨訪方案

由于NF1存在多系統(tǒng)受累的特點(diǎn)，MDT成為破解復(fù)雜診療難題的關(guān)鍵支撐。MDT的啟動需把握明確指征，包括重癥患者、隨訪中發(fā)現(xiàn)病變跨系統(tǒng)進(jìn)展、對檢查結(jié)果存疑以及需制定多學(xué)科聯(lián)合治療方案等情況。

MDT團(tuán)隊的構(gòu)成需緊扣NF1的病變特點(diǎn)，以內(nèi)科、外科、影像科為核心，全面覆蓋神經(jīng)、皮膚、骨骼、內(nèi)分泌等多個受累系統(tǒng)。團(tuán)隊運(yùn)作中，牽頭科室負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項工作，協(xié)作科室則根據(jù)患者具體病情按需參與。完整的MDT實施流程包括患者觸發(fā)（涵蓋首診觸發(fā)和病情進(jìn)展觸發(fā)）、資料匯總、MDT討論及方案制定、隨訪調(diào)整四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過各學(xué)科協(xié)同實現(xiàn)對復(fù)雜病情的精準(zhǔn)診療。

在隨訪環(huán)節(jié)，不僅要關(guān)注患者的病情分級，還要注意不同時期的隨訪內(nèi)容各有側(cè)重[3-4]，而且隨訪間隔并非固定不變，需根據(jù)病情變化靈活調(diào)整。當(dāng)患者出現(xiàn)新癥狀（如神經(jīng)纖維瘤疼痛、功能障礙、視力下降等），或檢查提示病變進(jìn)展（如腫瘤增大、脊柱側(cè)彎Cobb角增加等），以及處于治療監(jiān)測期（如術(shù)后3個月、藥物治療早期等），需縮短隨訪間隔；若連續(xù)多次隨訪提示病情穩(wěn)定，無新發(fā)病變且原有病變無進(jìn)展，則可適當(dāng)延長隨訪間隔[4]。

圖2 不同時期NF1患者的隨訪重點(diǎn)

此外，在患者管理方面，何展文教授介紹道，本院可通過逸仙醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)平臺實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入、隨訪提醒、多維度數(shù)據(jù)搜索及導(dǎo)出，進(jìn)行全方位臨床科研數(shù)據(jù)管理；若無電子平臺時，則采用NF1專病隨訪量表，實行“專人專表”，系統(tǒng)記錄多系統(tǒng)臨床信息，確保管理連續(xù)性?？偟膩碚f，NF1的全病程管理需以全面基線評估為起點(diǎn)，以病情分級為依據(jù)，通過主診醫(yī)生統(tǒng)籌與MDT協(xié)同，結(jié)合動態(tài)隨訪實現(xiàn)精準(zhǔn)管控，最終改善患者預(yù)后。

小結(jié)

NF1作為常染色體顯性遺傳病，以“多系統(tǒng)受累”和“癥狀進(jìn)行性進(jìn)展”為核心特征[1-3]，全病程管理需貫穿患者一生。臨床實踐中，需通過規(guī)范的基線評估明確病情分級，結(jié)合年齡階段制定個性化隨訪方案，靈活啟動MDT解決跨系統(tǒng)診療難點(diǎn)；主診科室責(zé)任制與標(biāo)準(zhǔn)化管理平臺可保障診療連續(xù)性與數(shù)據(jù)完整性。核心目標(biāo)是通過規(guī)范化流程與多學(xué)科協(xié)作，實現(xiàn)病情精準(zhǔn)監(jiān)測、風(fēng)險干預(yù)，最終改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

專家簡介

何展文 教授

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

• 兒科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、美國紐約州立大學(xué)訪問學(xué)者、碩士生導(dǎo)師，現(xiàn)任兒童醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)?？浦魅?/p>

• 專業(yè)特長：專長于兒童神經(jīng)肌肉、神經(jīng)免疫性疾病及罕見病如腦性癱瘓、肌營養(yǎng)不良、癲癇、先天性肌病、重癥肌無力、視神經(jīng)脊髓炎、自身免疫性腦炎、多發(fā)性硬化、格林巴利綜合征等疾病的診治

• 社會任職：廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童發(fā)育與康復(fù)分會副會長，廣東省醫(yī)學(xué)會兒科分會委員，廣東省腦發(fā)育與腦病防治學(xué)會理事，廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會理事，廣東省健康管理學(xué)會神經(jīng)科學(xué)專業(yè)委員會委員，廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會兒童神經(jīng)發(fā)育專業(yè)委員會常務(wù)委員，廣東省婦幼保健協(xié)會臍帶血應(yīng)用專業(yè)委員會腦癱、神經(jīng)康復(fù)應(yīng)用學(xué)組副組長，中國抗癲癇協(xié)會會員等

• 學(xué)術(shù)成就：負(fù)責(zé)和參與省多項科研基金項目，先后發(fā)表醫(yī)學(xué)論文40余篇，參與編寫醫(yī)學(xué)書籍5部

本期受訪專家：何展文教授

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審批編碼：CN-173770 過期日期：2026-03-08

參考文獻(xiàn)：

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