警報！抗癌路上潛藏的“隱形炸彈”

在腫瘤治療領(lǐng)域，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）無疑是近些年最耀眼的明星。它就像一把精準(zhǔn)的鑰匙，能解鎖我們自身免疫系統(tǒng)的“剎車”，讓T細(xì)胞重新識別并攻擊癌細(xì)胞，為無數(shù)患者帶來了新的希望 。

這些IrAEs是免疫系統(tǒng)被激活后，對自身器官發(fā)起“誤傷”的后果，可能影響肺、心、腎、胃腸道等多個系統(tǒng) 。其中，肝臟是受累的常見部位，免疫相關(guān)性肝炎更是眾所周知的并發(fā)癥，發(fā)生率最高可達(dá)16% 。

但今天我們要聊的，是一種比肝炎更罕見、更隱蔽，卻可能更致命的副作用——免疫相關(guān)性膽管炎（Immune-related Cholangitis）。

它像一個潛伏的“叛徒”，悄悄對肝內(nèi)外的膽管發(fā)起攻擊，發(fā)病率極低，僅在0.05%至0.73%的患者中被報道 。正因為罕見，臨床上很容易被忽視或誤診，一旦延誤治療，后果不堪設(shè)想，可能迅速發(fā)展為肝衰竭，甚至危及生命 。

?? 案例：50歲患者的“驚魂一刻”

為了讓大家更直觀地理解這種疾病的兇險與隱蔽，我們來看看一個案例：

王先生，50歲，是一位與晚期非小細(xì)胞肺癌抗?fàn)幍幕颊?。在接受了長達(dá)11個周期的帕博利珠單抗治療后，癌情得到了控制，本以為可以喘口氣了。沒想到，在停藥后的第11周，他突然開始感到劇烈的右上腹和上腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐 。

一開始，大家懷疑是藥物傷肝常見的表現(xiàn)，或者膽囊炎、膽結(jié)石。但是，一系列詳細(xì)檢查的結(jié)果卻出乎意料：

血檢異常：王先生的肝功能指標(biāo)中，代表膽管損傷的堿性磷酸酶（ALP）和-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平大幅飆升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常值，而代表肝細(xì)胞損傷的轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）也有所升高，但相對沒有那么嚴(yán)重 。（提示：膽道酶升高為主?。?/p>

排查“替罪羊”：病毒、自身免疫性疾?。ㄈ绯Ｒ姷母窝撞《?、自免肝等）的檢查統(tǒng)統(tǒng)呈陰性，排除了感染和大多數(shù)自身免疫病的可能 。

影像學(xué)迷霧：CT和超聲檢查發(fā)現(xiàn)王先生的膽總管（CBD）明顯擴(kuò)張，膽囊壁也增厚，高度懷疑是急性膽管炎或膽囊炎 。

關(guān)鍵線索：然而，無論超聲還是后來的磁共振胰膽管造影（MRCP），都沒有發(fā)現(xiàn)任何結(jié)石！這意味著，他不是常見的“結(jié)石堵塞”引起的膽管炎 。

?? 治療博弈：UDCA、激素與“二線”藥物

明確了是免疫系統(tǒng)“叛亂”引起的膽管炎，治療策略就必須轉(zhuǎn)向免疫抑制，而不是最初懷疑的感染性膽管炎（抗生素治療） 。

王先生的治療過程充滿挑戰(zhàn)，也為我們提供了寶貴的經(jīng)驗：

第一步：抗生素?zé)o效。王先生一開始被當(dāng)作感染性膽管炎用抗生素治療，但病情和肝酶指標(biāo)持續(xù)惡化 。

第二步：UDCA登場。醫(yī)生首先給他使用了熊去氧膽酸（UDCA），這是一種用于溶解結(jié)石和治療膽汁淤積的藥物，初步取得了短暫的改善 。

第四步：二線武器——MMF奏效！考慮到激素治療的耐藥性，醫(yī)生果斷升級治療方案，引入了嗎替麥考酚酯（MMF，Mycophenolate Mofetil）作為二線免疫抑制劑 。最終，在UDCA、激素和MMF的聯(lián)合治療下，王先生的肝酶水平終于開始穩(wěn)定并逐漸好轉(zhuǎn)，腹痛癥狀也顯著緩解 。

最終，王先生在成功地慢速停用激素后，沒有出現(xiàn)任何癥狀或生化指標(biāo)的反彈 。

醫(yī)生的重要提醒：為什么必須警惕它？

王先生的康復(fù)無疑是幸運(yùn)的，但他的經(jīng)歷也給所有使用ICIs的患者和非專科醫(yī)生敲響了警鐘：

1. 罕見，但不等于不致命

免疫相關(guān)性膽管炎雖然罕見，但致死率高。有研究顯示，17%的患者最終死亡。延遲診斷或治療，可能導(dǎo)致肝臟迅速衰竭 。

2. 診斷延遲是常態(tài)

3. 識別關(guān)鍵的“膽管損傷”信號

當(dāng)ICI患者出現(xiàn)腹痛和肝功能異常時，要重點(diǎn)關(guān)注膽道酶——ALP和GGT是否出現(xiàn)主導(dǎo)性的升高。同時，影像學(xué)檢查（CT/MRCP）是確診的重要手段，如果發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張、膽管壁增厚等表現(xiàn)，但沒有結(jié)石梗阻，就要高度懷疑是免疫相關(guān)性膽管炎 。

4. 治療方案需升級

為抗癌之路保駕護(hù)航

免疫檢查點(diǎn)抑制劑是抗癌的利器，但它帶來的副作用需要我們用同樣的重視去應(yīng)對 32。

這個案例告訴我們：

對于使用ICI的患者，要警惕延遲性的腹痛和肝酶異常。

非?？漆t(yī)院應(yīng)提高對免疫相關(guān)性膽管炎的認(rèn)識，并及早進(jìn)行影像學(xué)檢查（如CT、MRCP） 。

每一個被報道的案例，都在為未來的患者鋪路，指導(dǎo)更精準(zhǔn)的診斷和治療方案的形成 。我們希望，隨著知識的普及，這種罕見但致命的副作用能得到更快的識別和更有效的控制，讓抗癌之路更加安全。

參考資料：Muhd Opandi NA, Ahmed A, Robinson E, Abdulrehman A. Pembrolizumab-Induced Secondary Cholangitis: A Case Report. Cureus. 2025 Dec 6;17(12):e98586. doi: 10.7759/cureus.98586. PMID: 41357720; PMCID: PMC12681327.

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