前言：

多年前在南方巡診時，曾與一位同行交流。他主治肌營養(yǎng)不良，在當(dāng)?shù)仡H有名望。然而觀其處方，不外乎黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、黨參，疊床架屋，盡是補(bǔ)氣養(yǎng)血之品。

我問他：“此方立意何在？”

他從容答道：“肌營養(yǎng)不良，不就是四肢無力、肌肉萎縮？氣不足則無力，血不養(yǎng)則肉削，大補(bǔ)氣血難道不對？”

我未作爭辯，心下卻了然——這正是許多醫(yī)者未能突破的迷障。后來得知，那位患者服藥半年，初時確覺氣力稍復(fù)，但逐漸腹脹納呆，反見消瘦萎靡。此乃一味蠻補(bǔ)、不知運(yùn)化之弊。

此事令我愈加深信：治肌營養(yǎng)不良，首步若錯，滿盤皆輸。

正文：

第一步：運(yùn)脾 · 醒中焦

何以首重運(yùn)脾？

觀肌營養(yǎng)不良者，十有九人舌苔膩濁、舌體胖大，此非純虛之象，實為脾運(yùn)不及、濕濁內(nèi)停之候。

《素問·痿論》言：“治痿獨(dú)取陽明”，世人多解為“補(bǔ)脾胃”，實則大謬。陽明乃“多氣多血”之經(jīng)，主“運(yùn)”而非主“補(bǔ)”。脾失運(yùn)轉(zhuǎn)之機(jī)，縱投山珍海味，亦成壅滯。

我曾讀《脾胃論》，李東垣立“補(bǔ)中益氣湯”為何佐陳皮？為何用升麻、柴胡？正是為“運(yùn)轉(zhuǎn)”二字。脾為升降之樞，樞機(jī)不利，清陽不升，濁陰不降，四肢百骸何以得養(yǎng)？

尤在涇《金匱要》云：“脾主為胃行其津液”，脾不運(yùn)，則胃中水谷不化精微，反成痰濕。痰濕浸淫肌腠，肌肉何以豐盈？此即“脾虛生濕，濕勝則濡瀉，瀉則肌削”之循環(huán)。

故我立法，首不在“補(bǔ)”，而在“運(yùn)”。

運(yùn)脾非僅用陳皮、砂仁之屬。我的經(jīng)驗是：必用蒼術(shù)燥濕醒脾，厚樸寬中降濁，茯苓滲濕導(dǎo)濁，三藥開中焦壅滯；更佐少量藿香、佩蘭芳香流動，激蕩氣機(jī)。

第二步：化精 · 培根底

當(dāng)中焦得運(yùn)，始可言補(bǔ)。

然此“補(bǔ)”非峻補(bǔ)，實為“化精”。精者，先天腎精與后天水谷之精合化而成。《靈樞·決氣》謂：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精?！奔∥撸鄬倬换?、血不養(yǎng)肌。

如何化精？

我常用龜鹿二仙膠為基礎(chǔ)。鹿角通督脈，溫煦陽氣；龜板通任脈，涵養(yǎng)陰血；人參助氣化，枸杞滋精水。四藥相合，從任督二脈激發(fā)精氣轉(zhuǎn)化。

然必須注意：很多醫(yī)者用此方徒具其形。我必佐菟絲子、沙苑子等柔潤之品，精血同補(bǔ)；更入少量懷牛膝，引精氣下行至足膝，兼通筋骨。

此步有一要訣：必佐活血之品。肌萎者久病多瘀，經(jīng)絡(luò)澀滯，新血難至。我喜用雞血藤，既活血又養(yǎng)血，兼通經(jīng)絡(luò)；或加地龍搜剔絡(luò)中瘀滯，使精血灌注之路得通。

第三步：通經(jīng) · 貫四末

縱有精血充足，若經(jīng)絡(luò)不通，亦難達(dá)四末。

《靈樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！奔∥叱Ｒ娭w不溫、感覺遲鈍，此非獨(dú)虛，實兼經(jīng)絡(luò)閉塞。

通經(jīng)非僅靠黃芪、桂枝溫通。

我臨證重視奇經(jīng)八脈，尤重蹺維二脈?！峨y經(jīng)》載：“陽蹺為病，陰緩而陽急；陰蹺為病，陽緩而陰急。”蹺脈主司下肢運(yùn)動，維脈維系周身陰陽。我常用炮附子溫振陽氣，穿山甲透達(dá)經(jīng)隧，麻黃附子細(xì)辛湯法振奮陽蹺；同時以白芍、甘草緩急舒筋，調(diào)和陰蹺。

此外，必用引經(jīng)藥。上肢萎弱加桑枝、姜黃；下肢無力加牛膝、木瓜；頸項不舉加葛根、羌活。此非簡單歸經(jīng)，實為引導(dǎo)藥力直趨病所。

錯謬辨析

常見誤治有三：

一曰蠻補(bǔ)壅中。見萎即補(bǔ)，堆砌黃芪、熟地，致患者脘痞納呆，運(yùn)化更衰。我曾治一少年，前醫(yī)迭進(jìn)補(bǔ)劑，反見便溏苔厚。我改以平胃散合焦三仙先通后補(bǔ)，三月肌肉漸復(fù)。

二曰忽略瘀阻。萎證日久，必有瘀滯。僅補(bǔ)不通，如旱地施肥，水不至則肥朽。必參三七、桃仁、土鱉蟲等化淤生新。

三曰不辨經(jīng)緯。肌肉屬脾，亦與肝相關(guān)——“肝主筋”、“脾主肉”。肝血失養(yǎng)，筋急而拘；脾精不布，肉削而萎。我常以逍遙散合四君子湯，肝脾同調(diào)，每見奇效。

結(jié)語：

治肌營養(yǎng)不良，如疏浚河道：先運(yùn)脾以通中焦（如清淤泥），次化精以充水源（如蓄清水），終通經(jīng)以灌四末（如引渠灌田）。

步步為營，序不可亂。若舍運(yùn)脾而強(qiáng)補(bǔ)，舍化精而蠻通，皆如無源之水、無根之木，終難見效。

岐黃之道，不在藥貴，而在理明。吾輩當(dāng)深究古訓(xùn)，臨證三思，方不負(fù)患者之托。