轉(zhuǎn)載自：菠蘿因子

肺癌確診之后，該做哪些準備？基因檢測怎么選不花冤枉錢？晚期肺癌能實現(xiàn)帶癌生存嗎？這些問題，幾乎每一位患者和家屬都會遇到。但我們常常不敢問、不會問，甚至不知道從哪問起。

這一期，我和上海市老年醫(yī)學(xué)中心（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行院區(qū)）胡潔教授，以及“與癌共舞”創(chuàng)始人金萍老師，把肺癌從確診開始的關(guān)鍵問題，包括病理分型分期、基因檢測和靶向藥選擇，通通講清楚。一起學(xué)習(xí)如何不慌、不亂、不走彎路。

菠蘿：金老師，您當年怎么想起來做與癌共舞這么一個患者組織的？

金萍：其實是一個非常機緣巧合的事情。2008年我媽媽確診了肺癌，當時我們大概有幾百個患者和患者家屬在一個BBS論壇的生活版面上去記錄我們家人的治療情況，分享一些治療的情況。不過你也知道，那時候很多人還是挺忌諱聊癌癥的，所以后來我們那個版塊就被其他會員投訴了，管理員干脆就把版塊關(guān)掉了。一下子，我們交流的地方?jīng)]了，大家都特別難受。更可惜的是，很多寶貴的治療記錄也跟著沒了——最長的已經(jīng)有人連續(xù)寫了4年。后來我和我愛人說起這事，正好他是做IT的，他就提議說：“那我們干嘛不自己建一個網(wǎng)站呢？這樣既能暢所欲言，也不怕資料再丟失了。”

于是，我倆就自己掏了點錢，搭了一臺服務(wù)器，我愛人負責技術(shù)，就這樣把“與癌共舞”這個平臺給建起來了。

菠蘿：我自己做患教的時候經(jīng)常會收到患者的反饋，在與癌共舞得到了很多的幫助，所以您真的是做了很多事，感謝。

胡老師，您做肺癌這方面的臨床工作多長時間了？

胡潔教授：剛才金老師說2008 年的時候，我就在想那時候我在干什么？其實那個時候我應(yīng)該剛剛完成主治醫(yī)生的培養(yǎng)，全身心地投入到肺癌的診療中。

那個時候在肺癌的診療領(lǐng)域里面，靶向治療已經(jīng)蠻成熟了。EGFR藥物一代應(yīng)該已經(jīng)在臨床上得到比較廣泛的應(yīng)用了，也有了第四代的化療藥，而且在探索化療的新治療模式里也有一些新的突破。

菠蘿：現(xiàn)在的肺癌治療，和 20 年前有什么不一樣？

胡潔教授：第一，化療的模式在變；第二，靶向治療在更新迭代，以EGFR 為例，那個時候是第一代，現(xiàn)在第四代已經(jīng)在研發(fā)了。第三，新的免疫治療也確實給那些沒有突變的患者，甚至給有突變的耐藥患者帶來了很好的療效。

作為一個醫(yī)生，有的時候確實很有成就感，確實也看到一些十幾年的患者，甚至有晚期肺癌患者超過 10 年的。但有的時候其實也有一些無助感，因為好像肺癌這個事情終究好像還是滅絕不了。所以我們在治療理念上就會有所改變了。以前會說可不可以根治，但現(xiàn)在思考的就是怎么樣去跟癌共存了。所以我覺得金萍她的與癌共舞這個名字特別好。

菠蘿：這個名字怎么來的呀？

金萍：這個名字來的也是蠻有意思的，當時做這個平臺的時候，我們有一個類似于精神領(lǐng)袖的人物在，他的ID叫憨豆精神。當時做這個平臺的時候，我就先找他溝通。他當時就說，其實現(xiàn)在大家對于癌癥的認知還是不正確，有一部分人知道得了癌癥就非常絕望，甚至要放棄治療；另一部分人是知道自己得了癌癥之后，就千方百計用各種治療手段想把這個癌癥完全消滅掉，其實這兩個觀點都是非常極端的，我們應(yīng)該去學(xué)跟癌癥共存，要與癌共舞，這就是我們平臺的名字的來歷。

菠蘿：2008 年您母親得肺癌的時候，您作為一個家屬，你們最想問的問題是什么呀？

金萍：當一確診之后，患者第一時間想問的問題就是說我還能活多久？我還有辦法治嗎？

菠蘿：那胡老師您聽到患者來問您還能活多久的時候，您一般怎么回答他們？

胡潔教授：這個確實好多病人一上來就會問，而且有的患者他會有顧慮，不敢問，他會怕有一個失望的結(jié)果。因為那個時候大家都覺得癌癥是絕癥，但現(xiàn)在我們要換一個角度思考問題，比如高血壓也是個疾病，但是可以通過吃降壓藥把血壓控制穩(wěn)定。那腫瘤我們也是希望能夠通過各種方法把它控制住，也可以一直好好活著。

菠蘿：您作為一個臨床醫(yī)生，和患者或者家屬第一次接觸的時候，您覺得最希望大家問您或者告訴大家的點是什么呢？

胡潔教授：我首先是希望患者知道病情。我個人覺得他有權(quán)利知道自己的健康狀態(tài)，有權(quán)利為自己的生命做主，所以中國有的時候是家屬來代診，當然我理解是出于對患者的保護，但是我覺得可以通過一定的方式去讓患者慢慢知道，有些話其實可以通過我們醫(yī)生去告訴患者，因為有的時候作為家屬可能也蠻難去開口的。

金萍：所以其實我媽媽剛確診的時候，我們也沒有告訴她，但是隨著后來一步步治療的開展，我發(fā)現(xiàn)其實我們在互相隱瞞，互相假裝對方不知道，我們低估了她的承受能力。

菠蘿：我在做科普的時候曾經(jīng)做過一個調(diào)研——如果你的家人得了癌癥，你會不會瞞著他？

80% 人都選擇會瞞著，至少會瞞其中的一部分。但是同樣的問題——如果你自己得了癌癥，你想不想知道的時候？80% 都選擇要知道，就說自己的生命自己做主。

我覺得好多時候我們作為患者家屬，是不是經(jīng)常會有一種猜想，就說病人承受不住，其實在臨床看著真正完全承受不住的人是很少的對嗎？

胡潔教授：很少。而且有的時候我會跟他們的孩子說，你的爸爸媽媽比你生活經(jīng)驗、經(jīng)歷，包括經(jīng)受的磨難都更多，所以完全有可能經(jīng)受的，如果你們自己不知道怎么去開口去說，其實可以讓醫(yī)生來告訴他們。

如果一開始就瞞著病人，說這個病只是小問題。當他自己發(fā)現(xiàn)了真相的時候，有可能對你之后說的一些正確的話反而不信了，這樣就會影響到他對治療的依從性，反而不利于治療。

菠蘿：現(xiàn)在臨床上肺癌到底分多少種？

胡潔教授：如果從最新的WHO的病理分型來說，應(yīng)該分幾十種，當然發(fā)生率還是各有不同。最常見的一個分類就是小細胞肺癌和非小細胞肺癌，這是從細胞的形態(tài)上來分的。

非小細胞肺癌里發(fā)生率最高的是腺癌，然后是鱗癌、大細胞癌，還有一些比較少見的但是惡性程度比較高的是肉瘤樣癌、SMARCA4 缺失的肺癌等等。

為什么我們要區(qū)分癌種？就跟姓張、姓王、姓李一樣的，不同的病理類型，治療方案會不太一樣，患者的預(yù)后也會有比較大的差別，所以這一定是要去明確的。

菠蘿：金老師，那你們?nèi)豪飼羞@種討論嗎？

金萍：一定會有的，我們的群都是按這種分型來分開的，比方說RET 群、HER2 群、 SMARCA4 群，然后鱗癌、腺鱗混的群，都會分開的，因為大家的治療訴求其實是不一樣。有一些治療很順暢，有一些治療還是存在很多困境。

胡潔教授：腺鱗混發(fā)生率比較低，但是其實反映了肺癌為什么難治。它指的是腺癌和鱗癌的混合。

混合的情況可能有幾種：

第一種，CT上顯示為一個腫塊，但里面含有兩種甚至三種細胞成分，我們稱之為“異質(zhì)性”。

第二種，一開始可能以某一種細胞類型為主，但在治療過程中，主要的克隆細胞可能會轉(zhuǎn)變。比如，EGFR 突變的腺癌經(jīng)過靶向藥物治療后，約有 10%～15% 會出現(xiàn)小細胞轉(zhuǎn)化，也就是從腺癌變成小細胞癌。

正因如此，在治療過程中如果疾病發(fā)生變化，我們通常建議再次活檢，因為病理類型可能會發(fā)生改變。

還有一種情況是，一個人身上可能同時或先后發(fā)生兩種或兩種以上的原發(fā)性肺癌。比如同一個肺里，這邊是腺癌，那邊是鱗癌；或者一邊是鱗癌，另一邊是小細胞癌。也有可能兩邊都是腺癌，但驅(qū)動基因不同。

所以從醫(yī)生的角度看，隨著疾病的動態(tài)變化，我們必須保持警惕：該活檢時就活檢。另外，分期也很重要。如果左右肺各有一個結(jié)節(jié)，沒有進一步區(qū)分，可能會被誤認為是兩肺轉(zhuǎn)移，那就歸類為晚期肺癌；但如果實際是兩個不同的原發(fā)癌，那可能兩者都是早期，治療方案就完全不同——甚至都可能實現(xiàn)根治。因此，準確的分期診斷非常關(guān)鍵。

菠蘿：我們做基因檢測的時候，有好多不同的選擇，有的貴一些，能夠多測一些，有的便宜一些，少測一點，一般您會建議患者怎么選擇呢？

胡潔教授：基因檢測得越全面，那肯定是對這個腫瘤的生物學(xué)特征了解得更清晰和詳細，治療方案就有可能更精細化。就類似于我看電影，拿4K的看和拿 1280P 去看，我了解的情節(jié)可能沒啥區(qū)別，但是從觀感的體驗上，比如舞美和特效，那我的體驗可能會更深、更好。

還有更重要的一點，如果現(xiàn)在對于這個基因了解得更全面，以后其實是可以幫助到我們醫(yī)生對肺癌的發(fā)生、發(fā)展和耐藥機制有更明晰的了解，其實是有利于未來對肺癌這個領(lǐng)域研究的進一步深入和研發(fā)新的藥物。也就是說，患者本人也是在為我們肺癌的長期的研究做貢獻。

所以從醫(yī)療的規(guī)范上來講，但凡是國家已經(jīng)批準的基因檢測，其實我們都可以用?，F(xiàn)在有一代的測序，二代的測序，價格會不太一樣，每個人可以根據(jù)自己的情況來選擇不同的檢測的方法。

對于小細胞肺癌，我覺得至少目前在治療的層面上來說，沒有說一定要檢測哪個驅(qū)動基因，因為目前沒有藥物可用，所以可以不用檢測；對于大標本的鱗癌，目前其實也沒有說確定發(fā)現(xiàn)有什么基因的突變，有藥物指導(dǎo)性的只有不吸煙的鱗癌，有小部分的概率會有 EGFR 突變，所以我還是建議不吸煙的女性患者都去檢測一下；對于腺癌，強烈推薦做檢測，因為驅(qū)動基因突變的發(fā)生率還是非常高的。

不同的基因檢測方法總是有自己的優(yōu)勢和劣勢，一代的檢測方法出結(jié)果會很快，可能兩三天，最快的一個病人甚至一天就出報告了，因為他非常緊急，已經(jīng)心包填塞了，我們就趕緊給他做心包引流，把抽取出來的心包積液立刻檢測，第二天早上出結(jié)果，ALK基因陽性，立馬就用上靶向藥了，效果真的是立竿見影。

如果我們需要盡快得到結(jié)果，免疫組化（IHC）通常是最快、最便宜的選擇，有些情況下 FISH 也可以用。不過并不是所有基因都能通過免疫組化檢測，有些基因必須依賴測序。

一代測序（Sanger）只能檢測既有認知的“熱點突變”，也就是我們已知的、特定位點的變化；如果是未知的新突變，就無法發(fā)現(xiàn)，只能依靠二代測序（NGS）。

當然，二代測序的缺點是時間相對更長，大概需要一周左右（比過去快了許多，從兩周縮短到一周）。但它的優(yōu)勢也非常明顯：檢測深度更高，可以發(fā)現(xiàn)一些豐度較低的突變，也能更細致地區(qū)分同一基因不同類型的突變。

比如 EGFR 19外顯子缺失，有些僅是缺失，有些則是缺失并伴隨插入，這些細微差異會影響藥物反應(yīng)。

再比如 HER2，它的突變位點非常多，不同位點對相應(yīng)靶向藥物的敏感性也不一樣。如果只用一代測序，就很難分得這么細。像 ALK 融合、ROS1 融合這類重排，更是兩個基因拼在一起，但融合的伙伴基因不同也影響療效。一代方法往往難以識別這些差異，因此二代測序能更全面、精準地呈現(xiàn)腫瘤分子圖譜，這就是它的重要優(yōu)勢。

所以我會建議：尤其是耐藥后的患者，更推薦做二代測序。因為一些罕見突變，一代測序確實覆蓋不了。

另外，患者群體中有個普遍顧慮：是不是只測“有藥可用”的那幾個靶點就夠了？中 panel、大 panel 還有必要嗎？

確實，中 panel 和大 panel 的費用差別不小。很多患者覺得治療花錢可以理解，但在檢測上花這么多錢會覺得“不值”。但其實，更全面的檢測有時能為治療帶來新的機會——這是它真正的價值所在。

菠蘿：如果一個患者同時存在不同的突變，但又不是一代測序都正好能覆蓋的情況，那就只能靠二代測序的 panel 才能識別出來，對嗎？

胡潔教授：現(xiàn)在確實會遇到多原發(fā)肺癌或顯著的腫瘤異質(zhì)性，單靠病理類型有時難區(qū)分。所以從分子層面來分析非常重要。腫瘤的本質(zhì)就是基因?qū)用娴淖兓?/p>

我們也發(fā)表過一篇相關(guān)論文：通過結(jié)合病理學(xué)表現(xiàn)和二代測序，可以顯著提升多原發(fā)肺癌的診斷準確性。

舉個真實的例子：有個患者雙肺都有結(jié)節(jié)，同時一側(cè)淋巴結(jié)腫大，看上去像肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。初始治療后，一側(cè)腫瘤完全縮小，另一側(cè)卻明顯增大。影像上我當時就懷疑它不是單一腫瘤的轉(zhuǎn)移。

他最開始只對其中一個病灶做了二代測序，另一側(cè)只做了免疫組化。后來我們回顧性地對兩個病灶都做了二代測序。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩個病灶雖然都有 SMARCA4 缺失，看似一樣，但突變位點不同，同時伴隨突變也不一樣：一個伴有 HER2 擴增、另一個沒有，因此它們其實是兩種不同的肺癌。

我們?yōu)榇俗隽巳?MDT 討論，最終判斷，一側(cè)是早期、另一側(cè)是早期并伴N1，患者因此獲得了根治性治療的機會。

菠蘿：所以本質(zhì)上他是同時得了兩種不同類型的肺癌，只是形態(tài)等方面有相似之處。

胡潔教授：對，非常罕見。二代測序能從分子層面給出更精準的診斷，這是它的重要意義。還有一點：一般情況下，二代測序主要在初診時做一次，如果條件允許，在耐藥后再做一次；如果初始就沒有驅(qū)動基因突變，目前證據(jù)還不足以支持耐藥后再做一次基因檢測。

從花費上看，初次二代測序的費用，大概就相當于一到兩個月靶向藥的價格；而某些罕見突變對應(yīng)的藥物，一個月費用可能遠高于基因檢測本身。

但如果初始信息更全面，耐藥后我們就有更準確的參考基礎(chǔ)，從而做出更合理的治療決策。舉例來說：EGFR 突變?nèi)绻?MET 擴增，初始方案可能會考慮聯(lián)合治療；如果同時伴 TP53 突變，單藥或聯(lián)合方案選擇會不同。這些都不是一代測序能完全覆蓋的。

菠蘿：在肺癌里，如果發(fā)現(xiàn) HER2 擴增或突變，現(xiàn)在是怎么治療的?

胡潔教授：HER2 其實是這幾年才真正有藥可用的。以前基本無藥可用，所以按照現(xiàn)行指南，對于未接受過任何治療的 HER2 陽性晚期肺癌患者，一線治療仍然是：化療+ 免疫或化療 + 抗血管藥，也就是說，一線還沒有實現(xiàn)精準治療。

主要原因在于，雖然現(xiàn)在已有 HER2 靶向抑制劑，但它們用于一線治療的數(shù)據(jù)仍在臨床研究中，未正式公布。所以我們還在等。

不過已經(jīng)明確的是，一旦化療失敗或者化療耐藥，二線治療方面HER2靶向抑制劑的效果已經(jīng)明顯優(yōu)于化療。

所以對于該靶點，現(xiàn)在精準治療主要集中在二線。但一線時我們?nèi)匀唤ㄗh進行HER2 檢測。HER2 的改變主要分三類：基因突變（位點較多）、HER2 蛋白過表達（膜蛋白表達量升高）、HER2 擴增（數(shù)量增加、序列不變）。

目前有明確證據(jù)并可靶向的是HER2 突變和HER2過表達，也已經(jīng)有HER2 抑制劑可用。擴增目前有早期療效數(shù)據(jù)，但尚未獲批，還在等待進一步結(jié)果。

菠蘿：HER2 突變占肺癌比例多大？

胡潔教授：大約 5%。而且突變、過表達、擴增三者重疊比例很低，基本是各自獨立人群。雖然罕見，但放眼全球，肺癌基數(shù)大，所以各類別的絕對患者人數(shù)依然不少。

每個患者生命都值得精準治療，所以罕見靶點成藥依然意義重大。

金萍：我們也有專門的 HER2 患者群。但過去真的很難治，我們有年輕患者做化療+ 免疫新輔助，結(jié)果過程中出現(xiàn)遠端轉(zhuǎn)移，沒有靶向藥，只能轉(zhuǎn)成晚期，最終去世。

還有一位生存 6 年的患者，我對他印象特別深刻，他就說了一句話：“6年，我用了 18 種藥，凡是跟 HER2 沾邊的我都試。哪怕有藥能讓我穩(wěn)定一年，我都覺得值得。”所以過去選擇真的很有限。

菠蘿：那能不能靶向藥 + ADC 一起用？火力全開？

胡潔教授：對于聯(lián)合治療，我們希望是能提升療效，但不要增加毒性，或者增加的在可接受范圍之內(nèi)，因為聯(lián)合治療以后面臨的安全性的問題。所以我們是希望療效跟安全性達到一個平衡，尤其 ADC+TKI 聯(lián)合，大家很關(guān)注，但目前還沒有臨床數(shù)據(jù)支持。

菠蘿：對于藥物，我印象最深的就是格列衛(wèi)——《我不是藥神》里被罵得最慘的藥廠生產(chǎn)的藥。電影里似乎所有人都是好人，只有藥廠是壞人，這讓我們很無奈。藥廠開發(fā)出新藥，結(jié)果別人質(zhì)問“你怎么能賺錢？”

胡潔教授：但實際上，研發(fā)一個新藥要花非常多時間：從海量分子中篩選，做大量臨床前研究，再進行嚴謹?shù)呐R床研究。每個臨床方案都必須科學(xué)嚴謹，以患者利益至上，不能把患者當小白鼠——這不符合倫理道德，也是法律不允許的。所以每一項科學(xué)研究都必須客觀、嚴謹。

菠蘿：以前我們在藥廠做過調(diào)研：那么多科學(xué)家，有多少人工作一輩子能做出一個藥來？

比例非常低。所以任何藥物上市，我都非常開心。

回到 HER2 的話題：如果聯(lián)合用藥效果不好，現(xiàn)在新的 TKI 或 ADC 都是單藥使用嗎？

胡潔教授：目前在二線適應(yīng)癥上是單藥治療。治療的數(shù)據(jù)方面，目前總生存數(shù)據(jù)尚未公布，但TKI 類藥物初步公布的總生存期已超過 12 個月（從二線治療開始算）。這在二線治療中算是不錯的數(shù)據(jù)。同時新藥的優(yōu)勢在于方便、副作用輕。

TKI 類藥物最大的優(yōu)點是副作用輕，基本可以維持正常生活。最常見的是皮疹、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能損害，且大部分副作用是 1～2 級，較輕，容易管理，早發(fā)現(xiàn)早處理即可緩解。

但任何藥物治療都是需要監(jiān)測的。一般建議剛開始用藥時，一個月內(nèi)做一次血液檢查，評估肝腎功能。穩(wěn)定后可適當拉長間隔，但初始治療還是要密切監(jiān)測。

菠蘿：另外，肺癌常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。ADC 和 TKI 在這方面的療效有區(qū)別嗎？

胡潔教授：目前數(shù)據(jù)量還比較小，但兩者都對腦轉(zhuǎn)移顯示了一定療效。TKI是小分子，入腦效果在總體人群中不差。

所以兩者都有一定效果，具體要看情況。從藥物研發(fā)角度看，TKI入腦并不容易——血腦屏障本來就是防止小分子進入的。我們經(jīng)常到研發(fā)后期才能確認藥物能否入腦。

現(xiàn)在有些小分子通過在主環(huán)上加氟原子等基團，來增加脂溶性和入腦能力。這對肺癌藥物尤其重要，因為患者生存期延長后，腦轉(zhuǎn)移概率會升高。能做出入腦的 TKI 非常不容易。對于腦轉(zhuǎn)移患者，有時需要聯(lián)合治療，比如藥物加局部放療甚至手術(shù)。

菠蘿：我特別想問一個靈魂問題：現(xiàn)在大家都講根據(jù)指南治療，到您這種級別的專家，還看指南嗎？還是跟著指南走？

胡潔教授：指南必須要看。指南是原則，是根據(jù)大型臨床研究形成的共識性建議。但科學(xué)是不斷發(fā)展進步的，新藥從研究數(shù)據(jù)公布到國家批準、到上市、到醫(yī)保，中間周期長。那這期間醫(yī)生怎么給患者提供新的治療機會？患者要不要爭取超適應(yīng)癥用藥？剛才金萍提到的患者就是超適應(yīng)癥用藥。個人覺得醫(yī)生有責任告知患者最新的療法，尤其是國內(nèi)外獲批存在時間差的時候。比如這次 HER2 TKI 中美獲批只差17天，這已經(jīng)很快了。

所以在這種情況下，那我們得告訴患者，目前有這樣一個新的治療方法可以選擇，但是國內(nèi)還沒批準，比如說它可能已經(jīng)批準在乳腺癌上使用了，而且進醫(yī)保了。但是肺癌上還沒有獲批，但是也有一些證據(jù)支持了，告訴患者現(xiàn)有的選擇，由患者根據(jù)自身情況和經(jīng)濟條件決定。

金萍：這也是我們這幾年在患者群中一直在溝通的。超適應(yīng)癥用藥在肺癌患者中并不少見，但之前發(fā)生患者起訴醫(yī)生的事件后，很多醫(yī)院明確禁止超適應(yīng)癥用藥，醫(yī)生也變得非常謹慎。我們一直在向患者傳遞：醫(yī)生是與患者并肩同行的，也在承擔風(fēng)險。超指南用藥必須在充分溝通、患者知情同意后進行。

我們最早做這個平臺的時候，我們就一直特別關(guān)注前沿藥物，我們那時候就看到某個藥物在國外已經(jīng)上市了，我們中國的患者只能眼巴巴的看著，或者說花巨額費用從海外購買，我們就特別期盼。所以這次宗艾替尼國內(nèi)幾乎同步上市，患者群一片歡呼。消息發(fā)布不到五分鐘，就傳遍了所有群，所以大家就真的是特別期盼這樣的藥物上市。

作為一個患者家屬，尤其是陪著這個平臺走了十幾年，我們真的是感受到國家的力度。其實當時看《我不是藥神》的時候，我們都特別心酸，因為這就是患者群里每一個人的生活的日常，但現(xiàn)在國家的醫(yī)保支持力度越來越強了，讓更多的藥物變得更加可及，甚至有一些靶向藥一上市就進入了醫(yī)保，對于我們患者來說真的是完全不一樣的概念，不用再去砸鍋賣鐵買藥吃，或者說放棄治療，心理壓力小了很多。

胡潔教授：我有個患者，在國外診斷出 EGFR 突變肺癌，當時用上了靶向藥，效果很好，他覺得國外醫(yī)療條件真好，有這么好的藥能夠讓他的病突然就好了。結(jié)果后來他回上海生活，來我門診開藥，發(fā)現(xiàn)一模一樣的藥居然在國內(nèi)這么便宜！甚至是指數(shù)級的差別！

現(xiàn)在對于一些原研進口藥，其實國內(nèi)是有慈善贈藥政策的，大家可以到各個基金會的網(wǎng)站上去查詢一下。這個政策也是希望能夠惠及到正在使用藥物，而且治療有效的這部分患者。

另外，中國同類藥物往往有好幾個可選，患者不耐受可以換藥。更幸福的是，現(xiàn)在中國一些原研藥國外還沒有，也有國外患者來中國求醫(yī)。中國的原研藥正在走向世界。

金萍：在中國，我覺得很多抗癌藥真的已經(jīng)是白菜價了。所有患者，但凡你想用免疫藥都能用得起。

菠蘿：剛才提到的 HER2 抑制劑宗艾替尼上市確實很重要。除了這個，目前還有哪些罕見靶點的新藥呢？

胡潔教授：罕見靶點現(xiàn)在也有不少進展，比如RET、ROS1 已經(jīng)有二代藥物，國內(nèi)也有多款研發(fā)；RET 融合突變、KRAS G12C 都有了好幾個藥物；還有恩曲替尼等。

現(xiàn)在隨著選擇增多，有突變卻沒藥的患者比例正在逐漸降低。這也呼應(yīng)了前面說的為什么要做二代測序。如果一開始只用一代測序，尤其是女性腺癌患者如果沒有檢出常見驅(qū)動突變，我們強烈建議用二代測序再查一下少見突變。另外我想強調(diào)，雖然我們討論了很多治療晚期肺癌的新藥，現(xiàn)在輔助、新輔助等圍手術(shù)期治療也讓早期患者療效提高，但疾病重在預(yù)防，還是要早發(fā)現(xiàn)。當然不是所有肺結(jié)節(jié)都是癌，但如果有家族史、高危因素，還是建議定期體檢。

菠蘿：金老師，你們在做科普的時候，除了這些藥物以外，還有哪些東西你們做得比較多？

金萍：我們圍繞患者整個治療過程提供支持。比如確診前或剛確診時，我們做過“高效就診攻略”；確診后會講解病情、基因檢測相關(guān)知識；治療中會涉及疾病管理、康復(fù)運動；整個過程患者和家屬心理變化很大，所以我們也有心理群、訓(xùn)練營，邀請長生存患者分享，給予信心。這些我們都在做。

胡潔教授：我們醫(yī)生也希望多做科普，尤其在腫瘤治療方面，我們其實希望跟患者一條心，所以對于患者來說，如果他能掌握一些基礎(chǔ)知識，對于治療過程中的溝通是非常有幫助的。

我覺得還有一點科普挺值得說的，就是不良反應(yīng)的監(jiān)測。

比如用免疫治療的患者，如果乏力，可能覺得是癌癥本身導(dǎo)致，也可能是情緒帶來的軀體反應(yīng)，但其實也可能是免疫相關(guān)不良反應(yīng)，所以怎么客觀理性地監(jiān)測不良反應(yīng)很重要。因為患者大部分時間在家，所以他的生活習(xí)慣、飲食起居對他治療效果的影響我們不太了解，所以我們希望患者能多掌握一些信息，在居家期間做好自我管理。

另外，我之前為了做科普，讓年輕醫(yī)生去問患者“最想知道什么”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)很多我認為是常識的問題，患者其實并不知道。這提醒我們，做科普應(yīng)該多從患者角度出發(fā)，增加他們真正關(guān)心的內(nèi)容。

菠蘿：我覺得這個就是金老師他們做的事，特別有意義。

金萍：今年我們開始做系列科普，而不是單次活動，就是希望給患者灌輸系統(tǒng)概念，不僅包括用藥，還有副作用管理。我們會從患者群收集他們遇到的實際癥狀，告訴他們什么情況必須立即就醫(yī)，什么情況可以居家觀察。比如有些藥物導(dǎo)致腹瀉，我們會教患者做好日常記錄，比如一個月內(nèi)出現(xiàn)了多少次這種情況，最近一次一天腹瀉了幾次，在這個腹瀉狀況中我又用了什么樣的藥等等，就醫(yī)時有這樣的記錄給到醫(yī)生，醫(yī)生一分鐘就能掌握一個月的情況。

我們也在沉淀一些文字材料，比如制作《HER2患者應(yīng)知應(yīng)會手冊》，內(nèi)容都來自與醫(yī)生團隊的系列科普，既專業(yè)又實用。

胡潔教授：有沒有營養(yǎng)管理和心理調(diào)適方面的內(nèi)容？

金萍：有。我們專門有營養(yǎng)群，群里有一位營養(yǎng)師，這位營養(yǎng)師之前還是三甲醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生，所以除了營養(yǎng)方面的指導(dǎo)外，她還會幫患者分析血常規(guī)、生化等指標，給出初步建議，比如她會告訴哪些情況你必須去就醫(yī)，哪些情況可能要考慮打升白針等等。心理方面我們也有相關(guān)支持和活動。

菠蘿：胡醫(yī)生，在您理想中，以患者為中心的醫(yī)療應(yīng)該是什么樣子？

胡潔教授：就是我們現(xiàn)在正在做的肺癌多學(xué)科診療（MDT）模式，肺癌的治療一定是多學(xué)科協(xié)同的。最早在80年代，我們就有了胸外科、呼吸科、放射科的三科門診，那時候的三科門診是看胸部疾病，就不僅僅是肺癌，但是還是肺癌為多數(shù)，我畢業(yè)了進入醫(yī)院以后，就是作為住院醫(yī)生在這個門診學(xué)習(xí)和成長，再后面就是我們開始把肺癌這一塊單獨拎出來了。2001年成立了肺癌專病的三科會診。2010年后，MDT團隊擴大到病理科、核醫(yī)學(xué)科等，覆蓋肺癌全程。但那時理念上還是以疾病為中心，只討論肺癌這個病。

現(xiàn)在，在上海老年醫(yī)學(xué)中心，我們從2023年底開始運行以患者為中心的肺癌MDT門診。老年患者合并癥多，用藥復(fù)雜，只聚焦肺癌往往不夠。所以我們固定團隊包括了營養(yǎng)科、心理科、藥學(xué)科等，再根據(jù)患者具體病情（比如合并心梗、在用抗凝藥等）按需納入相關(guān)專家，進行線上線下結(jié)合的會診。我理想的狀態(tài)是，未來5到10年，能通過人工智能整合患者多維度數(shù)據(jù)，建立診療決策模型，輔助醫(yī)生進行更精準的個體化治療，并推廣到基層醫(yī)院。

金萍：剛剛胡老師在講的時候，我腦子里就出現(xiàn)了一個畫面——我們的患者站在中間，醫(yī)生、護士、各科專家、康復(fù)師、營養(yǎng)師、患者組織環(huán)繞周圍，以往患者是單打獨斗，東奔西跑到處去找科室。而現(xiàn)在在這個體系里，各方都在患者身邊，主動提供支持，我們患者只要站在中間就可以了，這真的也是我心中所想的一個以患者為中心的畫面。

但我也感覺目前國內(nèi)大部分地區(qū)還很難做到，患者更多處于被動接受方案的位置。我心中的以患者為中心，至少能做到醫(yī)患共同決策，患者能充分了解方案的獲益與風(fēng)險，也能準確表達自己的訴求，因為每一個患者他可能在經(jīng)濟、生存獲益角度都會有自己的考慮，只有在充分溝通的前提下，得出的方案才真正個體化。另外，現(xiàn)在很多患者在?？漆t(yī)院就診，遇到免疫性肺炎等副作用時，還得自己跑去綜合醫(yī)院找呼吸科，非常奔波。希望未來MDT能更普及，主治醫(yī)生能直接幫助鏈接相關(guān)科室。

菠蘿：謝謝兩位老師，最后請每位老師對肺癌患者和家屬說一句祝福的話吧。

胡潔教授：醫(yī)生、患者還有患者家屬，其實我們是一直在一起的，相互扶持。感謝患者和家屬給予我們的信任，這份信任是我們不斷攻克癌癥難題的內(nèi)驅(qū)力。我們永遠在路上，并肩戰(zhàn)斗。

金萍：我也想跟患者朋友們說，你們不是在獨自戰(zhàn)斗，無論是醫(yī)生還是我們患者組織或者說社會各界，都在陪伴你們往前走。

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