在重疾險(xiǎn)理賠引發(fā)的糾紛中，投保人常難區(qū)分“遺傳病”與“先天病”；更讓人不解的是，部分保險(xiǎn)公司還故意混淆這兩個(gè)概念，把它們當(dāng)作相同情況，以此作為拒絕賠付的理由

就像我近期處理的一樁染色體異常拒賠事件：投保人投保后確診疾病，保險(xiǎn)公司強(qiáng)硬表示“這是先天疾病，投保前就存在，你未如實(shí)告知”，不過實(shí)際情況是，這類染色體異常雖與遺傳相關(guān)，但不一定出生就有癥狀。

今天咱們就通過這個(gè)案例，拆解保險(xiǎn)公司的拒賠邏輯漏洞，聊聊遇到這類重疾險(xiǎn)拒賠該怎么通過法律維權(quán)。

案情簡(jiǎn)介

2022年6月，32歲的陳女士為了給自己的健康加份保障，在某保險(xiǎn)公司投保了一份重疾險(xiǎn)。

投保時(shí)填寫健康告知問卷，其中有一項(xiàng)明確詢問“是否患有或曾被診斷為先天性疾病、遺傳性疾病”，陳女士仔細(xì)回想自己的情況：之前沒看過相關(guān)疾病，每年的常規(guī)體檢也沒提示過異常，于是就勾選了“否”。

可到了2024年2月，陳女士開始頻繁覺得乏力，還出現(xiàn)了貧血癥狀，去醫(yī)院檢查后，經(jīng)基因檢測(cè)確診為“α地中海貧血”——這是一種常染色體隱性遺傳病。

陳女士手持診斷報(bào)告，第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重疾理賠，原以為能順暢拿到理賠款來支付治療費(fèi)用，沒料到保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查后徑直作出拒賠決定，而且解除了保險(xiǎn)合同，緣由是“α地中海貧血屬于先天性、遺傳性疾病，投保前就早已客觀存在，陳女士未如實(shí)告知。

這讓陳女士既委屈又困惑：自己投保時(shí)根本不知道有這病，而且癥狀是投保后才出現(xiàn)、才確診的，怎么就成了“未如實(shí)告知”？

從醫(yī)學(xué)角度看染色體異常相關(guān)疾病

若要明晰保險(xiǎn)公司拒賠理由是否合理，得先從醫(yī)學(xué)角度去知曉染色體異常相關(guān)疾病的特性，特別是要區(qū)分開“遺傳病”與“先天病”的差異

染色體異常相關(guān)疾病（比如本案中的α-地中海貧血），是因?yàn)槿旧w的數(shù)目或結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常導(dǎo)致的，其中一部分和遺傳因素有關(guān)，確實(shí)屬于遺傳性疾病，但這并不意味著所有染色體異常疾病都是“先天病”。

從醫(yī)學(xué)角度來講，先天性疾病一般是胎兒在母體內(nèi)發(fā)育過程中就已經(jīng)形成，出生時(shí)就有，或者出生后沒多久就出現(xiàn)癥狀；而像部分地中海貧血、染色體微小缺失綜合征這類染色體異常疾病，因?yàn)楫惓３潭缺容^輕，可能要到青少年時(shí)期乃至成年階段才慢慢出現(xiàn)貧血、器官功能異常等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重的時(shí)候，也有可能一輩子都不呈現(xiàn)明顯病癥

放到陳女士的案例里，結(jié)合她的病史和檢查結(jié)果來看，她所患的α-地中海貧血雖然由遺傳基因決定，但投保前既沒有顯現(xiàn)出乏力、貧血等癥狀，常規(guī)體檢也沒包含相關(guān)的基因檢測(cè)項(xiàng)目，所以投保時(shí)不管是陳女士自己還是保險(xiǎn)公司，都沒能發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題，這完全符合部分染色體異常疾病“遲發(fā)性顯現(xiàn)”的醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，和那些出生就能確診的先天病有著明顯區(qū)別。

何帆律師解讀：拆解“遺傳病”與“先天病”的法律邊界，戳破保險(xiǎn)公司拒賠漏洞

身為長(zhǎng)期經(jīng)手重疾險(xiǎn)拒賠案件的保險(xiǎn)理賠律師，我發(fā)現(xiàn)于這類染色體異常被拒賠的案件里，保險(xiǎn)公司最常使用的手段是“偷換概念”——將“遺傳病”直接當(dāng)作“先天病”，進(jìn)而稱“疾病在投保前就已存在，投保人未如實(shí)告知”，不過從法律規(guī)定和司法實(shí)踐而言，此種說法根本不成立。

《保險(xiǎn)法》第十六條有明確規(guī)定，投保人得如實(shí)告知的義務(wù)是限定在“知曉”的那些事實(shí)范圍里頭，打個(gè)比方說吧，就是只有當(dāng)投保人自己知道有相關(guān)病癥的時(shí)候，才得跟保險(xiǎn)公司說

可是要是想要判斷投保人知不知道，不能光盯著疾病本身的屬性，得把疾病的醫(yī)學(xué)特性跟投保人實(shí)際的認(rèn)知能力結(jié)合起來。

在陳女士這起重疾險(xiǎn)被拒賠的事兒中，有倆核心爭(zhēng)議點(diǎn)得弄清楚：第一α地中海貧血是不是保險(xiǎn)合同里說的“先天病”？第二陳女士投保的時(shí)候知不知道自己有這病。

先看第一個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)，從保險(xiǎn)合同條款解讀來看，如果合同里沒有明確寫著“遺傳性疾病等同于先天病”，那保險(xiǎn)公司就不能僅憑α-地中海貧血是遺傳病，就認(rèn)定它是“先天病”。

畢竟就像咱們之前從醫(yī)學(xué)角度分析的，部分遺傳性染色體異常疾病是遲發(fā)性顯現(xiàn)的，投保時(shí)既沒有癥狀，也沒法通過常規(guī)體檢查出來，這種情況下，怎么能把它歸為“先天病”呢？

再看第二個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)，從陳女士的客觀認(rèn)知能力來看，她投保前沒有任何相關(guān)癥狀，也沒有被診斷過，常規(guī)體檢也沒提示異常，她根本沒有途徑去知道自己患有α-地中海貧血，自然就不存在“明知而隱瞞”的主觀過錯(cuò)，也就不構(gòu)成“未如實(shí)告知”。

從司法實(shí)踐里的裁判邏輯來講，法院在處理這類重疾險(xiǎn)拒賠的案子時(shí)，會(huì)認(rèn)真區(qū)分“遺傳病”和“先天病”，并且會(huì)著重去審查“疾病在投保之前有沒有已經(jīng)顯出癥狀，或者能不能通過合理的檢查給查出來”。

比如我之前處理過一起類似的重疾險(xiǎn)理賠案：投保人投保4年后確診“遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥”，這也是一種常染色體顯性遺傳病，保險(xiǎn)公司同樣以“先天病未告知”為由拒賠。

但咱們通過梳理證據(jù)發(fā)現(xiàn)，投保人在投保之前，既沒有貧血、黃疸這類癥狀，而且常規(guī)體檢也查不出來這個(gè)病，最后法院就判定投保人沒有告知義務(wù)，接下來判決保險(xiǎn)公司得支付理賠金。

這類案例的裁判思路很清晰：保險(xiǎn)公司不能隨便以“遺傳病”為由稱被保險(xiǎn)人投保前已患疾病來試圖免除理賠義務(wù)；只有當(dāng)該疾病在投保前已有相關(guān)癥狀，或能通過常規(guī)體檢、合理檢查手段發(fā)現(xiàn)，而投保人未如實(shí)告知時(shí)，才可能構(gòu)成違約

類似案例

不過我得在這兒跟大伙提個(gè)醒哈，重疾險(xiǎn)拒賠的那些個(gè)案子，每個(gè)都有挺大差別；就算看著案情好像差不多，就那么一丁點(diǎn)兒細(xì)節(jié)不一樣，都有可能把結(jié)果給改。

要是投保人買保險(xiǎn)前因?yàn)橄嗨瓢Y狀去過醫(yī)院，或者家族有明確同類遺傳病史，醫(yī)生還建議做基因檢測(cè)，可投保人沒聽醫(yī)生的也沒跟保險(xiǎn)公司如實(shí)說，那法院可能就會(huì)覺得投保人“該意識(shí)到潛在風(fēng)險(xiǎn)”；打個(gè)比方，要是保險(xiǎn)合同明明白白把“所有遺傳性疾病”列成免責(zé)范圍，而且保險(xiǎn)公司把提示和說明義務(wù)都做到位了，那這時(shí)候判決結(jié)果可能就不一樣

每個(gè)案件中，合同條款的措辭、投保人的就醫(yī)情況、家族病史以及體檢項(xiàng)目等細(xì)節(jié)，往往都可能是影響判決結(jié)果的重要因素，所以別簡(jiǎn)單把類似案例的結(jié)論直接套用到自己情況上

說到個(gè)案差異，這里還有一個(gè)和陳女士案情相似但結(jié)果相反的重疾險(xiǎn)拒賠案，能更直觀地讓大家看到細(xì)節(jié)的重要性。

市民王先生在2021年買了份重疾險(xiǎn)，到了2023年，他被查出來得了“β地中海貧血”，接著去申請(qǐng)理賠，誰知道讓保險(xiǎn)公司給拒絕賠付。

保險(xiǎn)公司調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，王先生的母親就患有β-地中海貧血，而且2019年王先生因?yàn)椤伴L(zhǎng)期輕度貧血”去就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生明確建議他做基因檢測(cè)，排查遺傳性貧血，可王先生沒聽醫(yī)生的，也沒在投保時(shí)把家族病史和醫(yī)生的建議告知保險(xiǎn)公司。

經(jīng)法院審理后覺得，王先生明明曉得自家有相關(guān)遺傳病的病史，醫(yī)生還提示過要再去做檢查啥的，可他沒老老實(shí)實(shí)地說，這就屬于“重大過失沒履行如實(shí)告知的義務(wù)”，最后判決是支持保險(xiǎn)公司不賠哈。

對(duì)比陳女士和王先生的兩起重疾險(xiǎn)拒賠案，二者都是因?yàn)槿旧w異常相關(guān)遺傳病申請(qǐng)理賠被拒，但結(jié)果卻完全不同，核心差異就在于“投保前是否存在疾病提示線索”。

陳女士沒有家族病史、沒有相關(guān)癥狀、也沒有醫(yī)生的檢查建議，屬于“完全不知情”；而王先生有明確的家族病史，還有醫(yī)生建議做基因檢測(cè)，卻沒重視也沒告知，屬于“應(yīng)當(dāng)知曉而未告知”。

保險(xiǎn)公司正是抓住了王先生案件里的這個(gè)細(xì)節(jié)，成功主張拒賠；而在陳女士的案件里，保險(xiǎn)公司沒法證明她投保前有知曉疾病的可能，所以“偷換遺傳病與先天病概念”的拒賠理由自然不被認(rèn)可。

買保險(xiǎn)的時(shí)候，要是存在家族遺傳病史，或者曾經(jīng)有醫(yī)生給出檢查建議這類情形，一定要跟保險(xiǎn)公司如實(shí)告知，可別瞞著；不然要是患了重大疾病，很有可能遭遇理賠被拒的情況。

結(jié)語

瞧到這兒，或許有些朋友會(huì)覺著，只要跟陳女士似的“壓根兒都不知情”，碰到重疾險(xiǎn)拒賠就能贏。

處理現(xiàn)實(shí)中這類涉及染色體問題的拒賠案件，比大家想象的更復(fù)雜，不管是收集那些“不明確”的有效證據(jù)，還是反駁保險(xiǎn)公司將“遺傳病等同于先天性疾病”的偷換概念說法，甚至包括解讀保險(xiǎn)合同中含糊不清的條款，都要結(jié)合具體案件細(xì)節(jié)做專業(yè)分析，不能只靠個(gè)人主觀猜測(cè)隨意應(yīng)對(duì)。

而何帆律師在處理這類重疾險(xiǎn)拒賠糾紛時(shí)，相比大家自行處理或者找普通法律工作者，有幾個(gè)很關(guān)鍵的優(yōu)勢(shì)，這些優(yōu)勢(shì)在陳女士的案件里就能體現(xiàn)出來。

最初何帆律師因有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域基礎(chǔ)，能精準(zhǔn)領(lǐng)會(huì)病歷以及基因檢測(cè)報(bào)告里的核心內(nèi)容，比如區(qū)分“染色體異常的遺傳特性”與“疾病發(fā)病的時(shí)間”這類細(xì)節(jié)，還能從專業(yè)文件中提煉出“癥狀出現(xiàn)較晚、普通體檢難察覺”這類關(guān)鍵證據(jù)。這些醫(yī)學(xué)方面的具體信息，在說服保險(xiǎn)公司或者法院時(shí)，常常起很關(guān)鍵的作用；不過一般的當(dāng)事人通常連報(bào)告里的專業(yè)術(shù)語都沒辦法理解。

其次何帆律師曾擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問，對(duì)保險(xiǎn)公司處理重疾險(xiǎn)拒賠的那一套十分熟悉，知曉他們常用的“偷換概念”“模糊條款”等拒賠理由中的破綻，比如遇到“把遺傳病當(dāng)作先天病”這類情況，何帆律師能立刻找出合同條款中的漏洞，并制定出針對(duì)性的反駁方法。

另外何帆律師多年的從業(yè)經(jīng)歷使其積攢了豐富的訴訟策略庫，無論是與保險(xiǎn)公司協(xié)商談判，還是走訴訟程序，都能依據(jù)案件具體情況選擇最合適的辦法，就拿陳女士的案子來說，何帆律師會(huì)先整理好她的體檢記錄、就診史等證據(jù)，接下來與保險(xiǎn)公司協(xié)商，若協(xié)商不成再提起訴訟，如此便能避開走不必要的彎路。

另外何帆律師之前曾擔(dān)任法官，審理過不少保險(xiǎn)糾紛案件，十分清楚法院審理此類重疾險(xiǎn)拒賠案的裁判邏輯與關(guān)注點(diǎn)，能夠從裁判角度梳理證據(jù)、構(gòu)建案件思路，比如知曉法院會(huì)重點(diǎn)查看“投保人是否知情”，便會(huì)圍繞此收集并組織證據(jù)，使論證更具說服力。

試想如果陳女士自行維權(quán)，或許都不明白該如何系統(tǒng)梳理自身的體檢記錄與就診史，還極易被保險(xiǎn)公司的專業(yè)話術(shù)誤導(dǎo)，比如對(duì)方稱“你這病是遺傳的，乃打小就有的，投保前肯定已有”，那陳女士大概不知如何反駁。

但在我的協(xié)助下，我們能有條理地收集證據(jù)，清晰地向保險(xiǎn)公司或法院闡述“遺傳病不等于先天病”“投保時(shí)不知情”的理由大大提高重疾險(xiǎn)拒賠維權(quán)的成功率。

最后還得說說，重疾險(xiǎn)拒賠的案子差別還挺明顯的，打個(gè)比方，要是陳女士有一份標(biāo)注著“輕度貧血”還存在漏檢的體檢報(bào)告，又或者保險(xiǎn)合同里明明白白寫著“遺傳性染色體異常算免責(zé)”，那這類情況都有可能讓案子的結(jié)果不一樣。

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