不管是醫(yī)療服務(wù)價格機制的改革還是支付方式的改革，其最終影響的對象是醫(yī)生；能否通過改革最終提高醫(yī)療服務(wù)運行效率，關(guān)鍵也在醫(yī)生。如何使醫(yī)療服務(wù)價格改革和醫(yī)保支付方式改革的效應(yīng)正確影響醫(yī)生提供合理的診療服務(wù)，而不是扭曲醫(yī)生的行為，關(guān)鍵又在醫(yī)院的薪酬機制。薪酬機制指的是醫(yī)院通過什么樣的方式、途徑分配其營業(yè)所得，是醫(yī)院管理的核心，也是整個醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)治理的核心。

需要說明的是，醫(yī)療服務(wù)價格不等于醫(yī)生的薪酬。醫(yī)療服務(wù)價格是患者以及醫(yī)保支付給醫(yī)院的相當(dāng)于醫(yī)療服務(wù)過程中診療服務(wù)的價值。這其中包含了醫(yī)生的薪酬，但也包含了提供醫(yī)療服務(wù)的其他人員和要素的報酬。醫(yī)生的薪酬不能由醫(yī)療服務(wù)價格來決定，而是要通過醫(yī)院的薪酬機制來決定。同理，DRG/DIP的支付方式也不等于給到醫(yī)生的薪酬。換句話說，醫(yī)生能掙多少錢，是由醫(yī)院的薪酬機制來決定的。醫(yī)保的錢，不管是按照醫(yī)療服務(wù)價格進行的支付，還是按照DRG/DIP方式進行的支付，是對醫(yī)院的支付，而不是對醫(yī)生的支付。

那么，醫(yī)院采用什么樣的薪酬機制才能與醫(yī)保的支付方式以及醫(yī)療服務(wù)價格的改革取向激勵相容，而不是引發(fā)沖突和矛盾呢？這就涉及到薪酬機制背后的激勵機制設(shè)計。在激勵機制設(shè)計中，如果員工的薪酬與產(chǎn)出之間存在直接的、明顯的線性對應(yīng)關(guān)系，即產(chǎn)出多少、員工就掙多少，簡單明了，那么這就是強激勵的機制。計件工資就是最典型的強激勵機制，員工完成一件產(chǎn)品就獲得一件產(chǎn)品的報酬。比如糊火柴盒，糊一個就掙一個錢，糊兩個就掙兩個的錢。如果員工的薪酬與產(chǎn)出之間不存在直接的、明顯的對應(yīng)關(guān)系，產(chǎn)出多少與員工的薪酬關(guān)聯(lián)性不大，那么就是弱激勵的機制。收支兩條線是最典型的弱激勵機制：在收支兩條線下，員工的薪酬與產(chǎn)出無關(guān)，薪酬的決定因素是諸如年齡、年資、職稱等，產(chǎn)出多少跟薪酬沒有多少關(guān)系。公務(wù)員就是典型的弱激勵機制，公務(wù)員的收入主要取決于級別以及所在的地區(qū)等，與其直接的產(chǎn)出關(guān)系不大。

那么，在什么樣的情況下適用強激勵機制，在什么樣的情況下適用弱激勵機制呢？或者說在什么樣的情況下，強激勵多一些，在什么樣的情況下，弱激勵多一些？這取決于兩個因素：一是產(chǎn)出的可觀察性和可測度性，二是員工努力程度與產(chǎn)出之間的關(guān)聯(lián)性。產(chǎn)出的可測度性高、員工努力程度與產(chǎn)出之間的關(guān)聯(lián)性明確，那么就適用強激勵機制；反之，產(chǎn)出可觀測性差、員工努力程度與產(chǎn)出之間的關(guān)聯(lián)性不明確，那么就適用弱激勵機制。糊火柴盒的產(chǎn)出一眼可見，糊一個就算一個；員工糊火柴盒的努力程度直接決定糊了多少，這種情況就適用強激勵機制，員工糊一個就掙一個的錢，多糊多掙，少糊少掙。但是，對于一些公共部門，員工的努力程度與產(chǎn)出之間的關(guān)系就沒有那么明確，員工很努力但也可能沒有任何成果，員工不努力可能也不影響總體產(chǎn)出。比如一些科研機構(gòu)，員工很努力但可能長期不出成果。這些部門就適用弱激勵機制。

具體到現(xiàn)實中，一個組織、一個機構(gòu)往往都是多產(chǎn)出目標(biāo)的，即組織有多個目標(biāo)和任務(wù)。而這些目標(biāo)和任務(wù)中，有的是可測度的，與員工努力程度有明確的關(guān)聯(lián)；有的目標(biāo)卻是不可測度的，而且與員工的顯性努力程度沒有明確的關(guān)聯(lián)。在這種多任務(wù)模型中，也適用弱激勵的機制。如果在這樣的多任務(wù)組織中，使用強激勵的機制，那么員工就會將所有的努力都用在目標(biāo)可以測度的任務(wù)中，而忽視那些雖然重要、但卻難以測度的任務(wù)。一個典型的例子就是大學(xué)中教學(xué)與科研目標(biāo)之間的沖突。大學(xué)往往有兩個主要目標(biāo)：一是教學(xué)，一是科研與論文發(fā)表。教學(xué)這個產(chǎn)出是模糊的、難以測度的，其與教師的顯性努力程度的關(guān)聯(lián)性并不高。但是論文發(fā)表確實可測度的、可量化的，發(fā)表一篇就是一篇。在這樣的雙任務(wù)模型中，教師的最優(yōu)選擇就是將時間和精力主要用在論文發(fā)表上，對于教學(xué)往往應(yīng)付了事。但是，從大學(xué)的整體目標(biāo)而言，教學(xué)又是最重要的任務(wù)之一。

醫(yī)院管理也是如此。在按項目付費的情況下，醫(yī)院的投入就是產(chǎn)出，醫(yī)院的每一個投入都對應(yīng)一個收費項目，這個收費項目既是醫(yī)院的投入，同時也是收入。在這樣的情況下，醫(yī)院的所有投入（產(chǎn)出）可以分為兩類：一是可觀測的藥物、檢查、化驗等，特別是藥物，使用了多少都可完全量化；第二類是難以觀測的診療服務(wù)。醫(yī)生的診療服務(wù)很難進行量化，即使是相同類型的服務(wù)，比如聽診，相同的時間的聽診，其真實的努力程度也難以觀測和量化。但是，從對患者的診療效果，即“真實”的產(chǎn)出來看，難以觀測的診療服務(wù)可能是更重要的。

在按項目付費的情況下，醫(yī)院管理如果是強激勵的機制，即醫(yī)生的薪酬與可觀測的產(chǎn)出（投入）直接關(guān)聯(lián)，那么對于醫(yī)生而言其努力程度更多放到可觀測的藥物、檢查、化驗上，對于診療服務(wù)，則是“能少則少”。這樣的“診療模式組合”即重藥物、輕診療。再進一步，則可能出現(xiàn)過度用藥、藥物濫用的情況。因為只有使用更多的藥物才能體現(xiàn)更多的“產(chǎn)出”，才能有更多的“收入”。這種強激勵的機制，對于激勵醫(yī)生和藥企“大干快上”具有重要意義。這也是我國改革開放后用十幾年的時間即解決缺醫(yī)少藥問題的主要經(jīng)驗。同時，也在最近十幾年間導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)、過度用藥等弊端的主要原因。新醫(yī)改以來的主要改革措施實際上就是在解決這個問題。醫(yī)保支付方式的改革，一個主要的目標(biāo)也是解決這個問題。

醫(yī)保支付方式的改革，首先是對醫(yī)院產(chǎn)出的重新設(shè)定。在按病種付費的情況下，醫(yī)院的投入不等于產(chǎn)出，醫(yī)院的產(chǎn)出是一個完整診療路徑的“病種”或“病組”。醫(yī)院需要在完成完整的病組的條件下，最優(yōu)化其“藥物-診療服務(wù)”的組合，從而從根本上解決過度用藥、藥物濫用的問題。在按病種付費的情況下，不管是可觀測的藥物、檢查、檢驗，還是不可觀測的診療服務(wù)，都變成了“成本”，變成了完成整個病種診療的成本。由于是按照病種進行支付，因此，醫(yī)院可以在不同“成本”之間進行重新組合，以實現(xiàn)成本最小化。這直接改變了重藥物、輕診療服務(wù)的模式。

但是，這個機制需要醫(yī)院薪酬機制改革的配合。如果醫(yī)院仍然使用與可觀測的投入（比如藥物使用）相掛鉤的強激勵的薪酬機制，那么醫(yī)生就難以優(yōu)化“藥物-診療服務(wù)”的組合。因此，在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)院薪酬機制要逐漸轉(zhuǎn)向弱激勵為主，即不再將醫(yī)生的薪酬與可觀測的藥物使用、檢查、化驗等相掛鉤，而是要建立醫(yī)生薪酬與病種完成質(zhì)量、患者獲益相關(guān)聯(lián)的新的薪酬機制。特別是對于一些大型綜合性醫(yī)院而言，由于目標(biāo)更加多元，且一些目標(biāo)更具戰(zhàn)略性，其薪酬機制更應(yīng)該是弱激勵的。

實際上，這個政策取向在2017年國辦《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中已經(jīng)明確提出來了：醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。2021年《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》中也明確提出：嚴禁下達創(chuàng)收指標(biāo)，不得將醫(yī)務(wù)人員薪酬與科室、個人業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。這應(yīng)該成為當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格形成機制改革、醫(yī)保支付方式改革過程中，醫(yī)院薪酬機制改革的總方向、總方針。這也是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心內(nèi)容。

當(dāng)然，弱激勵不等于“減弱積極性”，也不等于“干多干少一個樣”，更不等于“吃大鍋飯”，而是要切斷醫(yī)生薪酬與藥物使用、檢查、化驗等可觀測投入之間的關(guān)聯(lián)，將醫(yī)生薪酬納入到醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)中，激勵醫(yī)生為完成更高的戰(zhàn)略性目標(biāo)而努力。

作者 | 王震 中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員，中國社會科學(xué)院大學(xué)教授

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 高鵬飛

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