深夜的急診室，一位58歲男性患者因劇烈胸痛就診。心電圖顯示ST段抬高，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死。

醫(yī)生迅速下達(dá)醫(yī)囑：“阿司匹林300 mg嚼服，替格瑞洛180 mg負(fù)荷量，準(zhǔn)備肝素抗凝……”每一個(gè)劑量、每一種選擇都基于對(duì)心血管藥物的精準(zhǔn)掌握。

抗血小板藥物：心腦血管事件的防線

臨床定位：心血管疾病預(yù)防和治療的基石，尤其對(duì)于急性冠脈綜合征和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后患者至關(guān)重要。

阿司匹林：冠心病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)用藥。穩(wěn)定型冠心病患者維持劑量75~100 mg/d；急性冠脈綜合征患者初始負(fù)荷劑量150~300 mg嚼服，以便快速吸收起效。

注意，更高劑量不增加獲益，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于胃腸道不耐受患者，可聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑。

P2Y12受體抑制劑：與阿司匹林聯(lián)合構(gòu)成雙聯(lián)抗血小板治療。

表：常用P2Y12受體抑制劑對(duì)比

雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)長根據(jù)臨床情況調(diào)整：急性冠脈綜合征患者至少12個(gè)月，穩(wěn)定型冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后通常建議6個(gè)月。

抗凝藥物：血栓預(yù)防與治療的核心

臨床定位：用于急性冠脈綜合征的早期管理、心房顫動(dòng)患者的卒中預(yù)防以及靜脈血栓栓塞性疾病的治療與預(yù)防。

急性期抗凝：主要用于急性冠脈綜合征和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期。

普通肝素在ST段抬高型心肌梗死患者中，推薦靜脈推注60~70 U/kg，最大劑量5000 U，隨后靜脈滴注12~15 U/（kg·h）。需要監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間。

新型口服抗凝藥：主要用于非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的卒中預(yù)防。

表：常用新型口服抗凝藥用法

調(diào)脂藥物：動(dòng)脈粥樣硬化的干預(yù)關(guān)鍵

臨床定位：所有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者的基礎(chǔ)治療，通過降低低密度脂蛋白膽固醇水平穩(wěn)定斑塊、延緩疾病進(jìn)展。

他汀類藥物：根據(jù)降脂強(qiáng)度可分為中強(qiáng)度與高強(qiáng)度。臨床選擇需考慮患者基線膽固醇水平、目標(biāo)降幅以及耐受性。

表：常用他汀類藥物特點(diǎn)與劑量

聯(lián)合治療：若他汀類藥物單藥治療未能使低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合用藥。

依折麥布（10 mg/d）通過抑制腸道膽固醇吸收發(fā)揮作用，與他汀聯(lián)用可進(jìn)一步降低低密度脂蛋白膽固醇15%~20%。

PCSK9抑制劑如阿利西尤單抗（75~150 mg，每2周皮下注射）或依洛尤單抗（140 mg，每2周皮下注射）用于極高?；颊呋蛩〔荒褪苷撸娠@著降低低密度脂蛋白膽固醇50%~60%。

抗心絞痛與改善預(yù)后藥物

臨床定位：緩解心肌缺血癥狀，改善冠心病患者預(yù)后的基礎(chǔ)治療。

β受體阻滯劑：通過減慢心率、降低血壓和心肌收縮力減少心肌耗氧量。

美托洛爾普通片起始劑量25~50 mg bid，根據(jù)心率、血壓調(diào)整，目標(biāo)靜息心率55~60次/分；緩釋片47.5~190 mg/d，服用更便利。禁用于嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和急性失代償性心力衰竭患者。

硝酸酯類藥物：主要用于緩解心絞痛急性發(fā)作和預(yù)防預(yù)期性心絞痛。

舌下硝酸甘油0.3~0.6 mg，5分鐘后若癥狀不緩解可重復(fù)，最多3次。長期使用需注意8~10小時(shí)的無藥期以避免耐受。

單硝酸異山梨酯20 mg bid（早7~8點(diǎn)，下午3~4點(diǎn)給藥）或緩釋制劑40~60 mg/d，可提供全天候保護(hù)同時(shí)避免耐受。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：所有冠心病患者，尤其合并高血壓、糖尿病、心力衰竭或左心室功能不全者應(yīng)使用。

培哚普利4~8 mg/d，賴諾普利10~40 mg/d，厄貝沙坦150~300 mg/d。起始治療1~2周內(nèi)需監(jiān)測腎功能和血鉀。

特殊人群用藥調(diào)整與安全監(jiān)測

老年患者：心血管藥物使用需遵循“低起始、慢加量”原則。抗血小板和抗凝藥物出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加，需仔細(xì)權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

腎功能不全患者：許多心血管藥物經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時(shí)需調(diào)整劑量。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期比伐盧定在嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30 ml/min）患者中，維持輸注應(yīng)減少至1 mg/（kg·h）。

達(dá)比加群酯在肌酐清除率30~50 ml/min患者中應(yīng)考慮減量至110 mg bid，而肌酐清除率<30 ml/min時(shí)避免使用。

肝功能異常患者：優(yōu)先選擇不經(jīng)肝臟代謝或影響較小的藥物。嚴(yán)重肝病患者避免使用他汀類藥物，凝血功能異常者慎用抗凝藥物。

安全監(jiān)測要點(diǎn)：

1. 抗血小板/抗凝治療：關(guān)注出血征象，定期檢查血常規(guī)、糞便隱血

2. 他汀類藥物：起始治療4-8周復(fù)查肝功能、肌酸激酶，之后每6~12個(gè)月復(fù)查

3. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：起始治療1~2周及劑量調(diào)整時(shí)監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)

結(jié)語

心血管藥物的合理應(yīng)用既需要掌握循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，又要考慮患者的具體情況。在臨床實(shí)踐中，這些藥物的使用并非一成不變，而應(yīng)根據(jù)患者病情變化、治療反應(yīng)和耐受性進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，心血管藥物治療正朝著更個(gè)體化、更安全有效的方向發(fā)展。每位臨床醫(yī)生都是這條生命防線上的守護(hù)者。