這到底是怎樣一個(gè)案例？從中可以汲取哪些教訓(xùn)？

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

手術(shù)過程無懈可擊，但患者最終出現(xiàn)下肢八級傷殘。

當(dāng)麻醉并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，回顧麻醉與診療過程的過錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)存在病史詢問不詳細(xì)、麻醉評估不到位、術(shù)后觀察不仔細(xì)等問題。

這到底是怎樣一個(gè)案例？從中可以汲取哪些教訓(xùn)？今天我們來一起看下。

案件回顧

2012年7月24日，患者因下腹部包塊、月經(jīng)量增多前往醫(yī)方就診，醫(yī)方以“子宮肌瘤”收治入院。

同月27日，醫(yī)方對患者行“全子宮切除術(shù)”，患者于次月1日出院。

術(shù)后，患者出現(xiàn)左下肢疼痛、無力、無法著地等癥狀。醫(yī)方檢查后稱，此屬術(shù)后正?，F(xiàn)象，出院后休息一個(gè)月左右即可恢復(fù)正常?；颊咦裾蔗t(yī)囑休息一個(gè)月左右，但左下肢無力、足下垂、行走不穩(wěn)的癥狀仍然存在。

患者再次前往醫(yī)方復(fù)診，醫(yī)方告知繼續(xù)加強(qiáng)鍛煉后即可恢復(fù)。為證實(shí)醫(yī)方診斷，患者于同年9月11日前往某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診，經(jīng)檢查確診為“左總神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷”。

患者在該院住院治療至同年9月17日出院，出院診斷為：左股骨四頭肌萎縮、左小腿足底皮膚感覺減退，左足背伸受限，左股四頭肌、股二頭肌肌力3級。

患者認(rèn)為，醫(yī)方在治療過程中存在嚴(yán)重醫(yī)療過錯(cuò)，導(dǎo)致其身體受到傷害，遂訴至法院，要求醫(yī)方賠付醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、鑒定費(fèi)、精神損害撫慰金等各項(xiàng)損失共計(jì)218,593.65元。

案件鑒定

案件審理過程中，法院依患者申請委托市醫(yī)學(xué)會對患者左側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷與醫(yī)方在子宮全切術(shù)過程中實(shí)施的腰硬聯(lián)合麻醉穿刺之間的因果關(guān)系及醫(yī)方是否存在過錯(cuò)進(jìn)行醫(yī)療鑒定。

2013年12月12日，市醫(yī)學(xué)會出具專家會診意見：“患者構(gòu)成八級傷殘，醫(yī)方診療行為中存在的過錯(cuò)與患者目前的狀況之間有一定的因果關(guān)系，其原因力為同等因素”。鑒定意見分析指出：

1.患者有腰椎間盤突出病史，麻醉前麻醉醫(yī)生術(shù)前探訪時(shí)未仔細(xì)詢問相關(guān)病史，遺漏椎間盤突出病史，導(dǎo)致麻醉醫(yī)生對實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)防范意識不足。

2.術(shù)后3天，麻醉醫(yī)生的隨訪記錄單中，患者的四肢肌力及感覺記錄為“-”，與其他檢查項(xiàng)目相似，但與患者的實(shí)際癥狀不符。

3.醫(yī)方在術(shù)后對患者的病情觀察不仔細(xì)，履行相應(yīng)合理的診療義務(wù)不充分，未及時(shí)診斷患者脊髓神經(jīng)損傷，未采取積極的診療措施。

盡管椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損害是該類麻醉的并發(fā)癥，但醫(yī)方在麻醉過程中的不恰當(dāng)處置和術(shù)后診療措施不及時(shí)與患者目前的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系。因此，醫(yī)方的醫(yī)療行為存在一定過錯(cuò)，應(yīng)對患者目前的損害后果承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

而患者自身有腰椎間盤突出病史且逐漸加重，其目前的狀況與其脊髓生理變化有關(guān)。患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉后更易發(fā)生脊髓神經(jīng)損害的并發(fā)癥，故患者目前的狀況與其自身因素也有一定的因果關(guān)系。因此，患者應(yīng)對自身損害后果承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

最終，法院采納鑒定機(jī)構(gòu)意見，判決醫(yī)方承擔(dān)50%責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)138,847.15元。

麻醉醫(yī)生容易犯什么錯(cuò)？

患者手術(shù)后是否能夠康復(fù)出院，醫(yī)生圍術(shù)期管理、麻醉管理、手術(shù)操作、術(shù)后康復(fù)治療均至關(guān)重要，任何一項(xiàng)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致完美的手術(shù)以悲劇收尾。

其中，麻醉風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，麻醉醫(yī)生的過失通常源于“未能履行其專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)所要求的注意、技能和勤勉義務(wù)”。這主要可分為以下幾個(gè)方面：

1.麻醉前評估的過失：這是最常見的過失根源之一，發(fā)生在手術(shù)開始之前的麻醉訪視階段。通常表現(xiàn)為評估不充分、檢查不全面、溝通不足等，評估不到位可能導(dǎo)致麻醉方式選擇不合適。

（1）評估不充分：未詳細(xì)詢問患者的病史（特別是過敏史、既往麻醉史、家族麻醉史），忽視患者重要的合并癥，如未控制的高血壓、心臟病、哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征等；未充分了解患者的用藥史，特別是抗凝藥、降壓藥、降糖藥等；未評估困難氣道，如患者肥胖、頸部短粗、張口度小等，導(dǎo)致誘導(dǎo)時(shí)無法插管。

（2）檢查不全面：包括未進(jìn)行必要的體格檢查，術(shù)前檢查未完善，未查看或遺漏了關(guān)鍵的實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)結(jié)果。

（3）溝通不足：未向患者及家屬充分解釋麻醉方案、風(fēng)險(xiǎn)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，導(dǎo)致知情同意不完整；未與手術(shù)團(tuán)隊(duì)就患者的特殊情況和手術(shù)需求進(jìn)行有效溝通。

2.麻醉過程中的過失：這是麻醉事故發(fā)生的核心環(huán)節(jié)，發(fā)生在手術(shù)麻醉的整個(gè)過程。

（1）用藥錯(cuò)誤：表現(xiàn)為藥物錯(cuò)誤（拿錯(cuò)藥瓶或注射器、使用了禁忌藥物）、藥物劑量/濃度錯(cuò)誤（計(jì)算錯(cuò)誤或操作失誤，導(dǎo)致藥物過量或劑量不足）、給藥速度不當(dāng)（過快或過慢，導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)或麻醉深度不佳）、忽視藥物相互作用：未考慮麻醉藥與其他藥物之間可能存在的相互作用。

（2）氣道管理失誤：對預(yù)判的困難氣道沒有準(zhǔn)備備用方案；插管失敗后未能有效維持通氣和氧合；氣管導(dǎo)管誤入食管未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；導(dǎo)管脫出、移位或堵塞未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；拔管時(shí)機(jī)不當(dāng)，在患者未完全恢復(fù)自主呼吸和保護(hù)性反射時(shí)過早拔管。

（3）穿刺損傷或?qū)Ч芪恢缅e(cuò)誤：腰椎穿刺位置過高、穿刺動(dòng)作不熟練或粗暴，直接損傷神經(jīng)根、硬脊膜、脊髓或周圍血管；硬膜外置管導(dǎo)管誤入血管、蛛網(wǎng)膜下腔、導(dǎo)管切斷等。

（4）監(jiān)測疏忽：未使用標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測設(shè)備，如心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳；對監(jiān)測數(shù)據(jù)解讀錯(cuò)誤或反應(yīng)遲緩，如對心率、血壓、血氧飽和度的異常變化未能及時(shí)識別和處理；在患者生命體征不穩(wěn)定或需要密切監(jiān)護(hù)時(shí)離開手術(shù)間。

（5）液體管理不當(dāng)：輸液過量導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫；輸液不足導(dǎo)致低血容量性休克、急性腎損傷；未及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。

（6）設(shè)備使用與檢查過失：未在麻醉前檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引器等設(shè)備是否正常工作（如漏氣、氧氣供應(yīng)不足）；對設(shè)備報(bào)警置之不理或處理不當(dāng)。

3.麻醉恢復(fù)期的過失：手術(shù)結(jié)束并不意味著麻醉風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)束，手術(shù)期間麻醉狀態(tài)平穩(wěn)不意味著恢復(fù)期正常。

過早轉(zhuǎn)交患者、交接不清（包括麻醉情況、術(shù)中用藥、特殊情況及注意事項(xiàng)）、對并發(fā)癥處理不及時(shí)，如術(shù)后呼吸抑制未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理、術(shù)后惡心嘔吐導(dǎo)致誤吸、術(shù)后疼痛控制不佳或鎮(zhèn)痛藥物過量、麻醉蘇醒延遲未積極尋找原因并處理。

本案中，麻醉醫(yī)師的過錯(cuò)源頭在于麻醉前評估不足。麻醉醫(yī)生在術(shù)前訪視時(shí)未仔細(xì)詢問并獲知患者“有腰椎間盤突出病史”，導(dǎo)致選擇了脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)較高的椎管內(nèi)麻醉。

而術(shù)后3天的麻醉隨訪記錄中，對“四肢肌力及感覺”的檢查簡單地以“-”（陰性）表示正常，與患者實(shí)際已出現(xiàn)的“左下肢疼痛、無力、無法著地”的癥狀嚴(yán)重不符，表明醫(yī)師未在術(shù)后密切觀察。

醫(yī)生的過失導(dǎo)致患者神經(jīng)損害發(fā)生且未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，最終導(dǎo)致患者下肢傷殘的損害后果。

醫(yī)生如何規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn)？

作為一個(gè)非手術(shù)科室的內(nèi)科醫(yī)生，對于麻醉、手術(shù)流程并不十分熟悉，但也曾看過一些三甲醫(yī)院的術(shù)前麻醉評估單和麻醉記錄單。

對于麻醉醫(yī)師書寫的病歷資料，筆者個(gè)人感覺過于簡單。如何在病歷中體現(xiàn)出麻醉醫(yī)生的評估到位、溝通到位、觀察到位，僅憑幾頁紙可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，一旦發(fā)生糾紛，若病歷資料不能證明醫(yī)生已履行各種職責(zé)、盡到各種義務(wù)，將可能面臨不利后果。

那么應(yīng)該如何優(yōu)化呢？筆者認(rèn)為可以從以下幾點(diǎn)進(jìn)行著手：

1.強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化流程：各醫(yī)院均應(yīng)強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化流程，制定并嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前評估核查制度》、《麻醉術(shù)前訪視規(guī)范》、《術(shù)后患者隨訪規(guī)范》等，但實(shí)際操作中仍感未完全到位。

醫(yī)院術(shù)前評估表若僅一張紙且字?jǐn)?shù)有限，如何確保關(guān)鍵項(xiàng)目不被遺漏？建議使用結(jié)構(gòu)化表格，確保病史、禁忌癥、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、輔助檢查等關(guān)鍵項(xiàng)目不被遺漏。設(shè)計(jì)表格時(shí)內(nèi)容應(yīng)詳盡，重點(diǎn)突出，否認(rèn)病史最好有患者簽字。本案患者如果術(shù)前麻醉評估時(shí)在病史詢問的腰椎病欄目中自行選擇是/否，則不會被指出評估不足的過錯(cuò)。

2.推行清單管理：在麻醉實(shí)施前，最好引入“安全核查清單”（Time-out），由團(tuán)隊(duì)共同確認(rèn)患者信息、手術(shù)方式、麻醉方案及已知風(fēng)險(xiǎn)。落實(shí)術(shù)后隨訪的“責(zé)任制”，建立“高?；颊摺鼻鍐危瑢πg(shù)中穿刺困難、有基礎(chǔ)脊柱疾病或術(shù)后有異常主訴的患者進(jìn)行重點(diǎn)隨訪。

3.提高醫(yī)生責(zé)任意識和風(fēng)險(xiǎn)意識：定期對醫(yī)務(wù)人員，特別是麻醉科和外科醫(yī)生，進(jìn)行醫(yī)療安全、法律法規(guī)、病歷書寫規(guī)范以及典型病例分析的培訓(xùn)，提升其風(fēng)險(xiǎn)意識和責(zé)任意識，改善溝通技巧。

本案的悲劇始于一個(gè)簡單的疏忽——未問出腰椎病史，它像多米諾骨牌一樣，引發(fā)了后續(xù)一系列的錯(cuò)誤。

對麻醉醫(yī)生而言，法律要求的不僅僅是一個(gè)成功的技術(shù)操作者，更是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u估者、充分的溝通者、細(xì)心的觀察者和負(fù)責(zé)任的管理者。唯有將患者安全置于最高位，將規(guī)范流程內(nèi)化為行為習(xí)慣，才能最大程度地保障患者安全，同時(shí)也保護(hù)好自己。

欄目顧問律師：

梁雨律師，畢業(yè)于中國政法大學(xué)，北京覓理律師事務(wù)所主任，合伙人。梁雨律師團(tuán)隊(duì)專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問，業(yè)務(wù)領(lǐng)域涵蓋股權(quán)投資、醫(yī)療糾紛、知識產(chǎn)權(quán)等，其豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)切實(shí)維護(hù)了委托人的合法權(quán)益，為客戶提供了有效的法律服務(wù)。

本文事件來自于：中國裁判文書網(wǎng)

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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