關(guān)鍵詞

保險責任；隱性免責條款；實質(zhì)性審查；提示和說明義務(wù)

免責條款是指雙方當事人約定的免除或者減輕一方責任的條款，在保險合同中特指減免保險人賠償義務(wù)的條款。這類條款通常具有兩種表現(xiàn)形式：一是顯性免責條款；二是隱性免責條款。無論是“顯性”亦是“隱性”都并非專業(yè)的法律術(shù)語或保險法領(lǐng)域的特有詞匯，而是隨著司法實務(wù)發(fā)展，法官在審理案件、撰寫案例分析過程中所形成的法律用語，隨后被廣泛應(yīng)用于實踐。

“顯性免責條款”常獨立成章，通過加黑、加粗的字體向投保人展示并明確予以使用，該種情形下，投保人對免責條款所可能具有法律后果有所認識。而“隱性免責條款”形式上與一般條款無異，無明顯標識和提示，但實質(zhì)上卻存在減免保險人賠償義務(wù)的效果。此類條款位置分布隨機、表現(xiàn)形式多樣，因此在司法實務(wù)認定中常常具有爭議并因此糾紛頻發(fā)。

關(guān)于“隱性免責條款”的司法裁定

人民法院案例庫中公布的（2020）京02民終7960號[1]案件中便出現(xiàn)了“隱性免責條款”的識別和認定。該案件核心爭議在于，合同所約定的等待期和關(guān)于重大疾病“初次發(fā)生”的釋義條款是否構(gòu)成隱性免責條款以及其所對應(yīng)的法律效果。

對于等待期條款：在人身保險合同中約定的“等待期”，是在保險合同生效后的一段時間內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，保險公司也不承擔理賠責任的期、限。法院認為本案中所約定的等待期條款符合保險行業(yè)慣例，旨在防范逆選擇，并不具備實際承擔保險責任的基礎(chǔ)，本身不構(gòu)成免責條款。

關(guān)于重大疾病“初次發(fā)生”的釋義條款：保險公司對此所作出的釋義為“被保險人首次出現(xiàn)重大疾病的前兆或異常的身體狀況，包括與重大疾病相關(guān)的癥狀及體征”。法院認為，首先，一般人無法對“初次發(fā)生”得出明確的、符合通常理解且不存在歧義的理解；其次，該條款屬于概括性、兜底性描述，缺乏明確的界定標準判斷何種癥狀、體征或須經(jīng)何種途徑確認被保險人出現(xiàn)的癥狀、體征與所患重大疾病相關(guān)；最后，該釋義條款以一般字體顯示，外觀上無顯著區(qū)別，易使人忽略。該條款看似是對“初次發(fā)生”的含義進行解釋，實質(zhì)上對主條款進行了限縮性解釋，通過將保險責任的起算點從“確診”重大疾病這一明確時間點，追溯、前置至出現(xiàn)任何可能被視為“前兆或異?！钡哪：A段，從而在效果上免除了保險人在等待期后、但癥狀萌芽于等待期內(nèi)這一情形下的賠付責任。因此該項條款最終被法院認定為隱性免責條款。

該入庫案例清晰地展示了司法實踐中對保險合同隱性免責條款的認定邏輯與裁判規(guī)則。在審查條款是否為“隱性免責條款”時，以保險人實際承擔責任為前提，再通過實質(zhì)性審查，在具有賠付基準線的條件下，判斷條款是否具有免除或者減輕保險責任的法律效果。對于該類以釋義形式出現(xiàn)、實質(zhì)上限制或排除被保險人核心權(quán)利的條款，司法機關(guān)將穿透其表面形式，審查其是否不當?shù)孛獬驕p輕了保險人的責任，并嚴格適用提示說明義務(wù)規(guī)則和不利解釋原則，以平衡雙方利益，維護保險交易的公平與誠信。

“隱性免責條款”的識別與認定

明晰具有爭議的條款內(nèi)容是否為“免責條款”是明確保險人提示和說明義務(wù)界限、判定條款效力并確定保險公司實際責任的前提所在[2]。

（一）以保險人實際承擔保險責任為前提

免除保險人責任條款的界定應(yīng)當符合保險原理，即保險人責任的免除以保險人承擔責任為前提[3]。在法律意義上，保險合同責任免除條款減免的并非法律責任而是保險人賠償實際損失的義務(wù)，只是該義務(wù)通常被稱為“保險責任”。因此，判定爭議條款是否為免責條款應(yīng)當首先滿足保險人實際承擔保險責任的條件。

若條款本身不具備承擔保險責任的基礎(chǔ)或者不滿足“先有責再減免”的邏輯順序便應(yīng)當被排除于免責條款范圍之外，例如保險合同中約定當投保人故意不如實履行告知義務(wù)，保險人享有解除合同的權(quán)力，該項條款不以存在保險責任為前提，自然并非免責條款。亦或者一些條款對承擔責任的情形予以明確或者對實際承擔責任的大小予以細化，只要原則上不存在減免保險人責任的情形，本質(zhì)上仍屬于確定保險責任的條款，而非免責條款。

（二）對爭議性條款進行實質(zhì)性審查

《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）》[4]第九條第一款明確規(guī)定了格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”，這是認定“隱性免責條款”的形式規(guī)定亦是原則性規(guī)定。在遵循上述規(guī)定的基礎(chǔ)上，再對爭議性條款結(jié)合保險種類、事實進行實質(zhì)性審查。

該步驟的核心在于審視爭議條款是否在效果上削減或排除了保險人本應(yīng)承擔的核心賠付義務(wù)。因此應(yīng)當將保險合同中的責任承擔條款作為判斷基準線，即當保險事故發(fā)生時，若拋開爭議條款，保險人在保險合同項下本應(yīng)承擔何種賠付責任。例如在一份車險中，合同明確約定保險人對碰撞損失承擔全部賠償責任，這便確立了保險人的責任基線。若另有一條“客戶關(guān)懷條款”規(guī)定“凡未在本公司指定維修點進行維修的車輛，保險公司將按維修費用的百分之七十賠付”，其適用的直接后果是通過設(shè)置外部條件削減了百分之三十。這種對基準責任的量化減損，正是免責條款的實質(zhì)內(nèi)核，應(yīng)當認定為隱性免責條款。

應(yīng)當合理履行相關(guān)提示和明確說明義務(wù)

根據(jù)我國《保險法》第十七條第二款[5]的規(guī)定，對于減免保險人保險責任的條款應(yīng)當做出提示和明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款并不產(chǎn)生效力。最大誠信原則與公平原則共同奠定了保險法中免責條款提示與說明義務(wù)的法理基石。在應(yīng)對隱性免責條款這一特殊形態(tài)時，這兩項原則的要求顯得尤為嚴格且具有針對性。隱性免責條款散于“釋義”“投保人義務(wù)”等合同非核心部分，其隱蔽性與專業(yè)性特質(zhì)構(gòu)成了對投保人認知的顯著挑戰(zhàn)，這與最大誠信原則所要求的雙向善意與充分披露精神背道而馳。

基于此，保險人對隱性免責條款的提示與說明義務(wù)應(yīng)當遵循更高標準：在提示方面，必須突破形式主義，不僅嚴格遵循對散落各處的隱性免責條款采用特殊字體、符號等顯著標識，更應(yīng)在合同顯著位置以目錄索引方式集中提示其存在位置和基本內(nèi)容；在說明方面，保險人應(yīng)當突破對條文本身的概念解釋，停止照本宣科。尤其在面對公眾存在理解偏差的專業(yè)術(shù)語時，例如對“初次發(fā)生”“意外傷害”的限縮性定義和易于忽略的程序性要件等，應(yīng)當結(jié)合具體情境和典型案例闡明條款的適用情形及法律后果，努力達到令不具備專業(yè)背景的普通理性人能夠理解其商業(yè)意圖與法律風險的客觀標準。

注釋

[1] （2020）京02民終7960號

[2] 董潔，趙憶雪《未標注或者提示為免責條款但暗含免除責任情形的保險條款屬于隱性免責條款》載《中國法院2025年度案例·保險糾紛》p16.

[3] 《最高人民法院關(guān)于保險法司法解釋（二）理解與使用》

[4] 《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）》

[5] 《中華人民共和國保險法》（2015修訂）

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律師簡介

潘偉盈科成都高級合伙人

盈科成都保險法律事務(wù)部主任

專業(yè)領(lǐng)域：保險法律事務(wù)、重大商事爭議、勞動人事爭議、公司治理等法律事務(wù)。

趙文鳳盈科成都合伙人

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梁莎莎 盈科成都保險法律事務(wù)部助理、西南財經(jīng)大學(xué)研究生

編/輯/ 文宣部

責/編/ 呂彥蓉

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