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“手術很成功，怎么人說沒就沒了？”

某地級市三甲醫(yī)院的病房里，患者王某某因急性化膿性闌尾炎接受腹腔鏡手術，術后醫(yī)生告知 “手術順利”。

可沒想到，30 小時后，王某某突然出現(xiàn)急性心衰，經(jīng)搶救無效死亡。

家屬悲痛之余翻看病歷，發(fā)現(xiàn)近 36 小時竟沒有任何護理記錄，憤怒之下將醫(yī)院告上法庭，最終醫(yī)院因護理過錯賠償 36 萬余元。

護理巡視和記錄，看似是臨床最基礎的工作，卻藏著人命關天的責任。

這起案例不是個例，每個護士都該警醒：你的每一次巡視、每一筆記錄，都是患者的 “保命符”。

驚魂 36 小時：一場成功手術，敗給了護理疏忽

這起悲劇的發(fā)生，沒有驚天動地的意外，卻處處是護理失誤的痕跡：

• 患者情況：54 歲的王某某因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛入院，診斷為急性化膿性闌尾炎，全麻下行腹腔鏡闌尾切除術，術后醫(yī)囑為一級護理；

• 術后隱患：術后 1 時 15 分患者返回病房，3 時 15 分護理記錄顯示血壓偏低，但護士未及時報告醫(yī)生；7 時 15 分測心率 112 次 / 分（遠超正常范圍），仍未上報，此后便再無生命體征記錄；

• 致命疏忽：從術后當晚 23 時到次日 6 時 25 分，近 36 小時的時間里，護理記錄完全空白，期間患者接受每日 2700ml 輸液，卻沒有任何出入水量記錄；

• 悲劇結果：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓，確診急性心力衰竭，因錯過最佳搶救時機，最終搶救無效死亡。

護理無小事，疏忽即風險；一次不巡視、一筆漏記錄，都可能釀成無法挽回的后果。

三大致命漏洞：看似微小的失誤，實則致命的過錯

司法鑒定最終認定，醫(yī)院的護理過錯與患者死亡存在因果關系，需承擔 30% 責任。這起案例中，護士的 3 個失誤，每個都踩在了 “生死線” 上：

1、護理記錄空白：病情變化無跡可尋

一級護理要求護士每小時巡視患者，記錄生命體征和病情變化

但本案中，近 36 小時沒有任何護理記錄，既無法證明護士按規(guī)定巡視，也讓醫(yī)生無法及時掌握患者血壓偏低、心率增快的異常情況，錯失了早期干預的機會。

2、出入水量未記：輸液過量加重心臟負擔

患者體重僅 54kg，術后每日輸液量超 2700ml，遠超常規(guī)用量。

但護士未記錄患者飲水量、尿量等出入水量，導致醫(yī)生無法判斷患者是否存在液體潴留，持續(xù)大量輸液加重了心臟負擔，最終誘發(fā)急性心力衰竭。

3、異常情況瞞報：錯失最佳搶救時機

患者術后多次出現(xiàn)血壓偏低、心率增快等急性心衰前期癥狀，護士既未及時報告醫(yī)生，也未采取任何干預措施。

從心功能不全發(fā)展到急性心衰，有明確的病理過程，正是這一次次的 “視而不見”，讓患者失去了活下去的機會。

判決結果：36 萬賠償，護理過錯逃不掉

法院審理認為，醫(yī)院違反一級護理規(guī)范，護理記錄缺失、病情觀察不到位、未記錄出入水量，存在明顯過錯。結合司法鑒定 “醫(yī)療過錯參與度 30%” 的意見，最終判決：

• 患者合理損失共計 121 萬余元，扣除未繳醫(yī)療費后，醫(yī)院賠償 35.9 萬余元；

• 護士因未履行護理職責，被醫(yī)院內(nèi)部通報批評，扣除全年績效，吊銷護士執(zhí)業(yè)證書 6 個月。

《中華人民共和國侵權責任法》明確規(guī)定：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，需承擔賠償責任；護理記錄等病歷資料，是認定過錯的關鍵證據(jù)。

本案中，正是護理記錄的空白，讓醫(yī)院在訴訟中無法舉證 “已履行護理義務”，最終承擔敗訴后果。

避坑指南：一級護理巡視，這 3 點絕不能錯

一級護理患者多為術后、危重或病情不穩(wěn)定者，巡視和記錄必須做到 3 點，避免踩坑：

1、按時巡視不偷懶：嚴格執(zhí)行每 1 小時巡視 1 次，特殊情況（如血壓異常、大量輸液）縮短至 30 分鐘 1 次，每次巡視都要觀察生命體征、意識狀態(tài)、傷口情況；

2、記錄及時不遺漏：巡視后立即記錄，包括血壓、心率、呼吸、尿量、患者主訴（如胸悶、腹痛）、干預措施（如調(diào)整輸液速度、報告醫(yī)生），做到 “事事有記錄，記錄無空白”；

3、異常上報不拖延：發(fā)現(xiàn)任何異常（如血壓低于 90/60mmHg、心率超 100 次 / 分、患者訴胸悶氣促），第一時間報告醫(yī)生，同時做好應急處理（如減慢輸液、吸氧），并在記錄中注明上報時間和醫(yī)生指示。

護理記錄不是流水賬，是病情的 “晴雨表”，更是保護患者和自己的 “法律憑證”。

互動話題：你怎么落實一級護理巡視？

這起 36 萬賠償?shù)陌咐o所有護士敲響了警鐘：護理工作容不得半點馬虎，你的每一次認真巡視、每一筆規(guī)范記錄，都是在守護患者的生命，也是在保護自己。

轉(zhuǎn)發(fā)給科室同事，一起筑牢護理安全線！你在臨床中，是如何落實一級護理巡視和記錄的？有沒有遇到過因記錄不規(guī)范引發(fā)的問題？歡迎在評論區(qū)分享你的經(jīng)驗和看法～

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圖文來源：護理界

編輯整理：護理傳真 責任編輯：張昕芃