通過對日本“失去的三十年”泡沫經(jīng)濟時代中，教育、衛(wèi)生、醫(yī)療等各個產(chǎn)業(yè)的詳盡分析，梳理日本多種社會問題形成的根源所在。

每一個問題都在結合中國讀者最關心的話題：

“醫(yī)生未來的待遇會更好還是更差？”

“生育率下降會影響教師就業(yè)嗎？”

“研究生擴招，報考人數(shù)下降，研究生還值得讀嗎？”

作為文化相近、軌跡相似的鄰國，日本的社會發(fā)展史，是最能給國人帶來思考和借鑒意義的發(fā)展史。

第十三章 日本醫(yī)療再生改革

——日本新醫(yī)改的20年：日本醫(yī)療再生之路

2003年日本人的平均壽命達到81.9歲，位居世界第一。

在老齡化與財政壓力的雙重挑戰(zhàn)下，日本政府不得不進行了自1970年以來最大規(guī)模的一次醫(yī)療改革，推出了沿用至今的兩大制度——國民護理保險制度與DPC （診斷群分類）支付制度。

改革的第一年，日本國民醫(yī)療支出已經(jīng)達到33萬億，但在深度老齡化近20年后，醫(yī)療支出才剛剛達到44萬億。

這場改革的功勞不可謂不大。

1973年，日本根據(jù)《老人福利法》開始推行老人醫(yī)療免費制度。該政策最初目的是讓老年人在晚年得到良好的待遇，但卻意外導致醫(yī)療資源濫用——許多老年人頻繁就診，甚至長期占用醫(yī)院的大部分床位，把醫(yī)院當成養(yǎng)老院（因為可以享用免費的餐食）。雖然80年代日本政府對老人就醫(yī)政策有所修改，從完全免費調(diào)整為每次就診收取530日元費用，但老年患者“住院養(yǎng)老”的現(xiàn)象卻依然沒有緩解。

1996年，面對嚴峻的老齡化壓力，橋本龍?zhí)蓛?nèi)閣啟動了醫(yī)療保險改革，小幅提高老齡患者自付比例。然而，由于同期養(yǎng)老金改革大幅削減了退休金，此舉招來老齡群體的激烈對抗。此后持續(xù)不斷的示威活動也被認為是橋本內(nèi)閣下臺的原因之一。

至2002年，日本65歲以上老年人的醫(yī)療費總額達到18萬億日元，超過其余年齡段的總和。隨著失業(yè)潮的持續(xù)加劇，年輕人對于過度承擔老齡患者費用的問題已經(jīng)沸反盈天，“仇老”“恨老”聲音此起彼伏。而長期的醫(yī)患矛盾沖突，也使民眾對醫(yī)生的仇恨與日俱增。再加上對醫(yī)師的“強制性過勞”又導致醫(yī)生大量流失，日本社會的醫(yī)療崩壞不僅沒有在21世紀后有所緩和，反而愈演愈烈。

在這種背景下，如何解決醫(yī)療資源（尤其是醫(yī)生）緊缺問題，同時降低老年人的就診費用，成了亟待解決的社會性難題。

而這一切的改變都要從小泉醫(yī)療改革說起。2003年3月小泉醫(yī)改小組宣布對醫(yī)療制度進行綜合的、分階段的改革，而這也成為日本醫(yī)療再生的開始。

一、1970年模式的崩壞

20世紀50年代至60年代，日本醫(yī)療也曾出現(xiàn)過嚴重的信任危機。在醫(yī)院體系內(nèi)部，醫(yī)生的能力不是由醫(yī)術所決定的，而是由其社會地位所決定的。日本年輕醫(yī)生收入極其微薄，但教授們卻能享受極高的薪酬。對于患者來說，當時的醫(yī)院十分強勢，醫(yī)療事故層出不窮，即使發(fā)生了醫(yī)療事故，還需要患者自己調(diào)查舉證。《白色巨塔》便是以此為創(chuàng)作背景的。

1970年，日本政府下定決心對當時的醫(yī)療體制進行徹底改革，確立了此后沿用近30年的1970年模式：由政府大規(guī)模補貼醫(yī)療體系，讓公立醫(yī)院普及到每個縣，同時加大對醫(yī)生的培養(yǎng)力度，大幅提高患者與醫(yī)生的比例。在這套體系下，醫(yī)院負責患者從就診到出院的全過程管理，而一切醫(yī)生與資源都優(yōu)先供應給頭部大型醫(yī)院，讓患者用最少的錢就能享受高水平服務。80年代社會流行的“只需要花1000日元的診療費，就可以去最權威的專科大醫(yī)院就診”的形容，就能充分體現(xiàn)這套制度的優(yōu)勢。

但當日本跨入老齡化社會以后，這套制度就出現(xiàn)了巨大的問題。20世紀70年代之前，日本最普遍的醫(yī)療需求是感染癥，被某種或幾種病菌（毒）感染只需對癥下藥服用抗生素便可痊愈。但隨著生活水平的提高，老齡患者的主要就診需求早就不是感染癥了，而是糖尿病與心血管病等“富裕病”，這些疾病治療周期長且需要長期住院。

而日益增長的老年患者數(shù)量已遠超1970年代醫(yī)療體系的設計承載能力，這也是90年代日本醫(yī)生緊缺的主要原因。隨著老齡化加劇，護理和康復等基礎服務也由醫(yī)院承擔，導致醫(yī)生既要治病救人，又要兼顧看護病人的義務，嚴重拖累了整個醫(yī)療系統(tǒng)的效率。

但患者是無法理解這些的，在奉行“客戶是上帝”的日本社會，傳統(tǒng)的社會觀點認為：醫(yī)療服務是社會保障的基礎，不能太貴、服務要好，且醫(yī)生必須秉持仁德之心。這種觀念如此根深蒂固，以至于任何服務瑕疵都會被歸咎于醫(yī)德缺失。

當時社會充滿了對醫(yī)療環(huán)境的控訴，除了醫(yī)療費用過高以外，待診時間過長和醫(yī)師接診時間過短也是投訴的焦點。隨著老齡社會的深化，醫(yī)療需求的增加也進一步加重了醫(yī)生的工作負擔。部分患者甚至提出醫(yī)院終年無休、24小時接診、便利超市型醫(yī)院等不切實際的訴求。事實上，連續(xù)10年的醫(yī)療預算削減已極大破壞了包括國民醫(yī)保在內(nèi)的社會“安全網(wǎng)”：醫(yī)師收入下降、不堪重負，公立醫(yī)療機構經(jīng)營困難，陷入半倒閉狀態(tài)的中小醫(yī)院不計其數(shù)。

顯然，1970年建立的這套優(yōu)質醫(yī)療資源集中化的模式已經(jīng)在老齡化浪潮的沖擊下，走到了盡頭。

二、國民護理制度改革

據(jù)厚生勞動省2004年統(tǒng)計，當時65歲以上老人全年病床占用天數(shù)達到40天，而康復期老人更是達到驚人的58天，造成了醫(yī)療資源的巨大浪費。一邊是日益增長的老齡患者需求，財政體系早已不堪重負；一邊是已經(jīng)處于超負荷臨界狀態(tài)的醫(yī)生緊缺問題，日本醫(yī)療已經(jīng)到了不得不改的地步。

2004年，日本政府推出介護保險制度改革，提出以社區(qū)為主的護理服務體系，旨在將老年人的就診需求由大型醫(yī)院轉移到社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)全面落實老齡人看護體系，為老年人提供長期照護的場所。即重新為老年人建立了一套與現(xiàn)有的大醫(yī)院診療體系分離的專屬診療制度。該制度鼓勵老人優(yōu)先到社區(qū)醫(yī)療機構就診，緩解大醫(yī)院的門診壓力。對于確需去大醫(yī)院就診的老年患者，則優(yōu)先安排至專門設立的老人病床接受治療。此后，各大醫(yī)院大面積新設老人病床，將其與現(xiàn)有的一般病床隔離。前文已經(jīng)提到，當時醫(yī)院最大的問題就是老年與青年患者混合診療所帶來的效率低下問題，而此次改革則成功將老人與青年的就診需求分離。

此后日本的醫(yī)療體系被成功分為兩大類：第一類是已有的三級診療體系，患者可以通過分級診療制度快速前往大型醫(yī)院就診。第二類則是以居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老為主的康養(yǎng)體制�？梢哉f有了制度設計以后，老年人與青年人的問診需求開始從制度上被合理分離。

這套制度有兩個目的：第一，自然是緩解老齡人集中就診的沖擊；第二，則是增加醫(yī)生的普及度，讓醫(yī)生從精英化走向大眾化。

過去的日本醫(yī)療體系是精英培養(yǎng)制度，將所有的教育資源都集中在大學，該制度下優(yōu)質醫(yī)生全部集中于頭部醫(yī)院，導致大醫(yī)院每天患者爆滿，社區(qū)醫(yī)院卻無人問津。但多數(shù)老年病患者其實并不需要精英醫(yī)生診療，而社區(qū)醫(yī)院可以實現(xiàn)就近診療。隨著我在此前章節(jié)說的2004年規(guī)培制度修改后，大學附屬醫(yī)院的資源分配壟斷被削弱：此前，每年8 000名醫(yī)學生都必須在附屬醫(yī)院優(yōu)先培養(yǎng)挑選，而改革后大量醫(yī)生資源普惠轉移給中小醫(yī)院。

當然不得不承認的是，在醫(yī)生走向大眾化的過程中，會降低一定的醫(yī)術水平，但卻大幅度提高了社區(qū)醫(yī)療覆蓋。老年患者可以實現(xiàn)就近醫(yī)療，將大醫(yī)院真正交還給有需要的急癥與重病患者�？梢哉f這是一場以犧牲醫(yī)生質量為代價，換取全民醫(yī)療覆蓋的普惠性改革。如今該制度已經(jīng)成為眾多國家在面對老齡化時，醫(yī)療改革的參考典范，而在日本，這一改革則被視為走出老齡化沖擊的開始。

這一改革的本質仍在于緩解醫(yī)生緊缺問題。那么，具體是如何通過政策執(zhí)行來改善這一狀況的呢？

具體來說，主要從兩個方向著手：一是壓縮老年病床的醫(yī)生配置比例，二是擴大社區(qū)養(yǎng)老容量。

首先是壓縮老人病床的醫(yī)生配置比例。由于已經(jīng)為老年人單獨設置病床，多數(shù)老年患者在療養(yǎng)期間更多是康復階段而非救治，因此厚生勞動省大幅降低了患者與醫(yī)生配置比例，規(guī)定每48張老人床配一名醫(yī)生，僅為普通病床的三分之一。目前日本有30萬張老人病床，如果按普通病床的配置數(shù)量需要1.9萬名醫(yī)生，但按照現(xiàn)行模式則僅需6 000名醫(yī)生，僅這一項設計就緩解了1.3萬名醫(yī)生缺口。

但筆者要強調(diào)，當時日本醫(yī)生缺口高達13萬，僅靠優(yōu)化病床配置顯然是杯水車薪。因此，擴大社區(qū)養(yǎng)老容量才是緩解醫(yī)生緊缺的主要方向。

由于社區(qū)可以促進老年人就地養(yǎng)老，減少其住院天數(shù)，這意味著每年有大量本應發(fā)生在醫(yī)院的住院需求被化解。厚生勞動省數(shù)據(jù)顯示，實施社區(qū)養(yǎng)老制度后的20年間，居家與社區(qū)養(yǎng)老服務使用人數(shù)從120萬增長到402萬；養(yǎng)老機構服務人數(shù)從60萬增長到95萬；每年有近320萬人的就診需求被社區(qū)養(yǎng)老制度所化解，相當于改革前老人就診總量的四分之一，僅此一項就可以為日本社會節(jié)約4.5萬名醫(yī)生。而更重要的是，日本老人形成了自立援助，互相幫扶的理念，不再選擇集中式前往醫(yī)院，而是優(yōu)先尋求社區(qū)問診，而這又能創(chuàng)造海量基層護理崗位，大大緩解了當時失業(yè)潮壓力。

這一場改革的效果立竿見影，2010年后日本醫(yī)生缺口數(shù)量逐漸收縮，今年厚生勞動省更是預測醫(yī)生缺口情況將在2028年徹底消失，這意味著如今的日本雖然老齡化比20年前更加嚴重，但醫(yī)生短缺矛盾卻已經(jīng)被成功化解。

在解決了醫(yī)生緊缺的矛盾之后，日本政府又是如何化解老齡患者醫(yī)療費過高的問題呢？

三、DPC制度改革

看到這里，讀者可能會產(chǎn)生疑問：重建護理體制固然好，但是其龐大的經(jīng)費支出從哪里來？這實際上觸及了日本醫(yī)療最根本的矛盾，也就是貫穿90年代始終的醫(yī)療費不足問題，其根源在于持續(xù)加劇的老齡化進程。

首先需要明確指出的是，日本政府對醫(yī)療費問題的處理，至今還在被民眾詬病。最突出的批評在于：政府不僅沒有緩解90年代的醫(yī)療階級差異問題，反而進一步拉大了貧富階層的醫(yī)療資源差異，進而加劇了醫(yī)療不公的現(xiàn)象。但必須承認，任何重大改革都必將付出代價。值得肯定的是，迄今為止日本醫(yī)療體系依然運轉良好，三級診療制度保證了最普通民眾的醫(yī)療需求。

從數(shù)據(jù)上來看，這場費用改革更是拯救了日本社會。1990年日本老齡化率還只有12%的時候，其醫(yī)療支出占比已經(jīng)達到GDP的5.5%。而當2024年日本老齡化已經(jīng)高達30%時，其醫(yī)療支出占比才剛達到GDP的9%。相當于老齡化程度翻了三倍，醫(yī)療支出占比只增長了50%，可見這輪醫(yī)療費改革的成功。

那么，日本到底是如何進行這場2000年以后最復雜也是最難的醫(yī)療費改革的？

2004年開始，日本政府宣布修改醫(yī)保支付制度，頒布DPC支付制度并上調(diào)醫(yī)保自費比例，其核心目的是實現(xiàn)醫(yī)療費用的合理化。政府將醫(yī)保個人負擔部分，由原來的20%提高到30%。同時提出以患者住院時間打包付費的DPC醫(yī)保模式，簡單來說就是對患者醫(yī)療費進行上限管理。其中DPC模式主要影響的是總支出，而自費比例影響的則是總支出中的個人負擔。

如今很多人認為醫(yī)保自費調(diào)整將產(chǎn)生很大的影響，但根據(jù)日本近20年的數(shù)據(jù)來看，個人自費其實沒有較大幅度的增長，2006年至2020年的15年間，自費總額從4.7萬億增長到5.4萬億，總計增長不到20%，因此對個人沒有形成沉重的醫(yī)療負擔。

這是因為依靠DPC模式，日本首先控制住了醫(yī)療費總支出增長，由于總量沒有大幅增長，那么自費部分自然壓力減少。在改革的第一年，日本國民醫(yī)療支出已經(jīng)達到33萬億，但在深度老齡化近20年后，醫(yī)療支出才剛剛達到44萬億，其中DPC的功勞不可謂不大。甚至可以說DPC模式才是這輪醫(yī)療費改革的真正核心。

其實DPC支付是完全以降低醫(yī)療成本為目的醫(yī)保改革，其中部分負面影響至今都在這場再生醫(yī)療改革中被人所指責。那么毀譽參半的DPC支付到底是什么？簡單來說就是按住院天數(shù)對醫(yī)院實施獎懲制度。過去無論住院多久都可以進行報銷，老年患者僅需要支付少量費用，就可以長期使用醫(yī)院床位，也就是前述提到的醫(yī)院養(yǎng)老現(xiàn)象。醫(yī)院由于可以無限制獲得醫(yī)保付費，也樂見老年患者長期使用床位，這也是90年代醫(yī)療資源緊缺的一大誘因。

而DPC改革就是針對這一情況，提出醫(yī)保報銷按住院時長分段支付，簡而言之就是住院時間越長，醫(yī)院所獲得的醫(yī)保支付越少，倒逼患者提前出院，或者說DPC改革宣傳的是效率至上，醫(yī)院治愈患者的速度決定了能拿到多少獎勵。

具體做法上，住院天數(shù)分為三個層級，第一層級是病人住院提早出院，則醫(yī)院額外獲得費用的15%作為獎勵。第二層級是病人住院時間超過平均水平，醫(yī)院只能獲得費用的85%。第三層級是病人住院時間超過上限，醫(yī)院就只能獲得一個患者對應疾病的固定上限，其余部分由醫(yī)院承擔。

其實DPC改革計算方式極為復雜，我這里只是做個簡單的敘述。這套模式最大的意義在于，日本原先的老齡患者與醫(yī)院利益模式被打破，過去老年患者與醫(yī)院是利益共同體，患者長期使用病床，而醫(yī)院可以無限制獲得醫(yī)保付費。但在DPC模式下，兩者變成了利益的對立面，因為只要患者可以提前出院，醫(yī)院就能獲得額外的獎勵，因此醫(yī)院會想盡辦法提高病床的使用效率。

而這與90年代的控費改革最大的區(qū)別在于，一個是降本，一個則是增效。90年代控費改革是標準的降本型改革，一刀切地將所有患者用藥質量降低。在這種背景下，本應盡快出院的患者，反而因為廉價的診療方案被迫接受更長時間的住院，從而形成一種變相的劣幣驅逐良幣態(tài)勢。

但DPC改革則完全不同，它強調(diào)增效，病床使用效率是醫(yī)院盈利的重要手段。這反而激勵醫(yī)院盡快治愈病人，畢竟患者只要提前出院，醫(yī)院就可以獲得獎勵。因此DPC與控費改革看似相同，但其從底層上是兩套運行邏輯。

然而有利必然有弊。那么這套模式到底有何弊端？我們先用一個通俗的例子解釋。醫(yī)療倫理學有一個不可能三角，那就是醫(yī)術優(yōu)質、診療高效與價格便宜是無法同時實現(xiàn)的，美國的醫(yī)療就是犧牲了價格與效率，換取醫(yī)術質量的相對優(yōu)質。而日本DPC改革的本質是犧牲了優(yōu)質醫(yī)術，從而換取效率與便宜，盡可能做到醫(yī)療平民化。

可以說效率成了此后日本醫(yī)療的最主要指標，但這么做的代價是什么？

四、醫(yī)療效率至上的代價

事實上，DPC支付改革后，日本醫(yī)療在之后的20年長期被一個巨大的問題所困擾，那就是醫(yī)院過度重視效率，將診療效率凌駕于患者健康之上。

這里，我先用一個醫(yī)療事故講解DPC改革的影響。2008年10月，東京一名突然臨產(chǎn)的孕婦在被7家醫(yī)院拒診后休克死亡，而各家醫(yī)院拒絕的理由幾乎都是床位已滿。僅僅在1年前，日本奈良也發(fā)生過相同的孕婦被拒診案件，當時19家醫(yī)院給出的理由也全部都是滿床。

而這樣的拒診在當時的日本十分普遍。改革后醫(yī)院們紛紛調(diào)整了經(jīng)營方針，為了盈利將縮短手術住院時長與增加病床利用率作為考核指標。在這套制度下，幾乎每張病床都在被高效利用。據(jù)統(tǒng)計，改革實施5年，日本患者平均住院天數(shù)減少27%，2014年日本患者平均住院天數(shù)僅有18天，這一數(shù)字僅有10年前的60%。而這也是日本醫(yī)療費沒有大幅上漲的原因，因為患者的住院費用被大幅壓縮了。

但效率至上的代價是什么？厚生勞動省統(tǒng)計DPC試點期間，從2003年至2008年，日本患者再入院率與術后并發(fā)癥率明顯提高。2008年在初期試點的144家醫(yī)院中，再入院率與術后并發(fā)癥率都提升約1.5%�？梢哉fDPC改革雖然降低了醫(yī)療費，但在術后健康方面卻打了折扣。因為大量患者并沒有經(jīng)過充分的休息就被安排出院。

根據(jù)厚生勞動省2023年的報告，DPC改革試行的20年間，日本患者死亡率也沒有明顯降低。要知道這20年是全球醫(yī)學發(fā)展最快的時期，由此可見DPC對日本居民的健康水平其實存在負作用。

此外，DPC還有一個潛在風險，那就是醫(yī)院會大幅度減少自己的醫(yī)療資源冗余，因為冗余就意味著醫(yī)院盈利能力下降。在沒有突發(fā)事件的情況下這一風險幾乎可以忽略，但一旦發(fā)生巨大的傳染病那就十分危險。

沒錯，想必書本前的你也應該猜到了。日本之所以在2020年疫情期間出現(xiàn)如此嚴重的醫(yī)師崩潰，其本質就是因為各家醫(yī)院沒有留出充足的資源冗余，最終導致醫(yī)療系統(tǒng)在2020年的“黑天鵝”事件中遭遇了重大損失。厚生勞動省統(tǒng)計，由于醫(yī)生資源的嚴重不足導致的死亡病例占總死亡人數(shù)的35%。

但我們依然不能否認DPC制度對日本醫(yī)療體系的價值，某種意義而言，它不僅拯救了日本的財政，也盡可能提供了較為穩(wěn)定的醫(yī)療服務，并且一定程度上保證了治療水平。這也是如今日本醫(yī)療在如此有限的經(jīng)費之下，依然能在世衛(wèi)組織評比中長期占據(jù)世界排名第一的原因。

尾記

到這里，我們用三大章回顧了日本從20世紀70年代至2000年以后醫(yī)療的亂象與改革。但是，為什么沒有提到醫(yī)患矛盾是如何解決的？

首先，我想問書本前的你一個問題，你覺得醫(yī)患關系解決的本質是什么？

其實日本醫(yī)患矛盾的解決是一個順其自然的過程，正如90年代后期日本醫(yī)患矛盾在短短三年內(nèi)突然暴增一樣，這一矛盾在2010年以后也逐漸就消失了。

研究日本醫(yī)療史的人，也許可以舉出很多例子解釋醫(yī)患矛盾消失的原因，比如日本在2007年頒布ADR制度，成立專門的醫(yī)患糾紛調(diào)查小組等。然而翻開90年代的日本醫(yī)療條例便可發(fā)現(xiàn)類似的制度，為什么當時沒有發(fā)揮作用呢？

醫(yī)患關系的本質其實是社會發(fā)展過程中，醫(yī)療水平與經(jīng)濟發(fā)展之間的矛盾。因此，日本醫(yī)患關系的緩解，與其說是日本政府做對了什么，更不如說是日本政府在緩解其他矛盾中的正確措施，自然而然地推動了醫(yī)患矛盾的消失。

其實日本在60年代也經(jīng)歷過一輪十分嚴重的醫(yī)患沖突，《白色巨塔》原著就是誕生于這個時期。當時醫(yī)院十分強勢，醫(yī)療事故的調(diào)查需要患者舉證。而后日本經(jīng)歷了70年代的醫(yī)療改革，才形成了80年代健康的醫(yī)患關系。而90年代的醫(yī)患矛盾，其實源于老齡化與財政不足的矛盾，并非醫(yī)生和患者之間真的存在什么不可調(diào)和的利益沖突。

如同所有矛盾的解決過程一樣，經(jīng)濟與醫(yī)療之間也呈現(xiàn)螺旋式上升的特點，醫(yī)生與患者的關系也同樣遵循這一規(guī)律。因此醫(yī)生沒有做錯什么，患者也沒有做錯什么，其本質都是大家對美好生活的向往。