今天的問(wèn)題，同樣來(lái)自于一位網(wǎng)友的提問(wèn)，他在服用他汀類藥物，復(fù)查的時(shí)候卻發(fā)現(xiàn)，自己的肝臟功能出了問(wèn)題，出現(xiàn)這種情況，到底該不該把藥停掉？

他汀類藥物被譽(yù)為心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防的兩大基石之一，是全球應(yīng)用最廣泛的降脂藥，為無(wú)數(shù)病人擋住了心梗、腦梗的致命一擊。然而，“他汀傷肝”的說(shuō)法也如影隨形，讓許多朋友對(duì)它又愛又怕。今天，張醫(yī)生就來(lái)聊一聊這個(gè)問(wèn)題，讓朋友們徹底打消疑慮，成為自己健康管理的主人。

開始之前，我們先來(lái)思考一個(gè)問(wèn)題：“他汀真的傷肝嗎？”答案可能和很多朋友們想的并不一樣。他汀類藥物需要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，因此，理論上它確實(shí)存在影響肝功能的可能性。在藥物上市早期的臨床試驗(yàn)和使用過(guò)程中，研究者觀察到有少數(shù)服用者出現(xiàn)了肝臟轉(zhuǎn)氨酶的升高，這便成了“他汀傷肝”最初的源頭。這個(gè)警示被寫入了藥品說(shuō)明書，并通過(guò)各種渠道傳播，久而久之，在公眾心中形成了一個(gè)根深蒂固的印象。

但是，我們需要明白一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一個(gè)藥物存在某種不良反應(yīng)的可能性，不等于這個(gè)不良反應(yīng)會(huì)發(fā)生在每個(gè)人身上，更不等于這種不良反應(yīng)的發(fā)生率很高或后果很嚴(yán)重。讓我們看看真實(shí)世界的數(shù)據(jù)怎么說(shuō)：隨著他汀類藥物在全球范圍內(nèi)數(shù)十年的廣泛應(yīng)用，積累了海量的臨床數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)為我們揭示了更接近真相的畫面。

首先，他汀引起的肝功能異常發(fā)生率并不高。大量的研究和臨床觀察表明，服用他汀類藥物后出現(xiàn)肝功能異常的總體發(fā)生率大約在0.5%至3.0%之間。這意味著，一百個(gè)服用他汀的人當(dāng)中，可能有1到3個(gè)人會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的波動(dòng)，而另外97到99個(gè)人則完全不受影響。

其次，絕大多數(shù)所謂的“肝功能異�！笔禽p微且無(wú)害的。在上述出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的少數(shù)患者中，其升高水平通常很低，大部分不會(huì)超過(guò)正常值上限的3倍。更重要的是，這種輕度的升高往往是一過(guò)性和無(wú)癥狀的。也就是說(shuō)，病人自己沒(méi)有任何不舒服的感覺，而且在不進(jìn)行任何處理、繼續(xù)服藥的情況下，轉(zhuǎn)氨酶也可能自行恢復(fù)正常。有學(xué)者將這種現(xiàn)象稱為“肝臟適應(yīng)”，而非真正的“肝損傷”。

就好比我們開始一項(xiàng)新的體育鍛煉，初期可能會(huì)感到肌肉酸痛，這是身體在適應(yīng)新的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，而不是肌肉受到了永久性損傷。同樣，肝臟在初次接觸他汀這種“新物質(zhì)”時(shí)，也可能出現(xiàn)短暫的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為一些酶的輕微釋放，這并不代表肝細(xì)胞正在被破壞。

聊到這里，問(wèn)題就出現(xiàn)了，大家最擔(dān)心的嚴(yán)重肝損傷發(fā)生率有多高呢？答案是：極其罕見。多個(gè)權(quán)威研究和指南明確指出，由他汀引起的嚴(yán)重肝損傷或急性肝功能衰竭的發(fā)生率低到可以忽略不計(jì)。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，這一概率大約為百萬(wàn)分之一。

百萬(wàn)分之一是什么概念？這個(gè)概率遠(yuǎn)低于我們?nèi)粘Ｉ钪杏龅降脑S多風(fēng)險(xiǎn)。為了讓朋友們有更直觀的感受，我們可以對(duì)比一下：一個(gè)人在一年中被雷擊中的概率都比這個(gè)要高。而與他汀所能預(yù)防的心肌梗死、腦卒中這些高發(fā)且致命的疾病相比，其帶來(lái)的嚴(yán)重肝損傷風(fēng)險(xiǎn)幾乎可以被視為背景噪音。臨床上，醫(yī)生幾乎從未見過(guò)因?yàn)橐?guī)范使用他汀而導(dǎo)致肝衰竭的病例，其臨床意義非常有限。

因此，我們可以得出一個(gè)核心結(jié)論：他汀對(duì)肝臟的安全性遠(yuǎn)比傳說(shuō)中要好。絕大多數(shù)人服用他汀不會(huì)影響肝功能；少數(shù)人可能出現(xiàn)輕微、短暫的轉(zhuǎn)氨酶升高，但這通常不代表肝臟受損；而發(fā)生嚴(yán)重肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)微乎其微。

聊到這里，今天的第二個(gè)問(wèn)題就出現(xiàn)了，如果在使用過(guò)程中，我們的肝功能真的出現(xiàn)了問(wèn)題，該怎么辦？朋友們一定要記住一個(gè)關(guān)鍵的“三倍”原則，這是國(guó)內(nèi)外臨床指南普遍采用的判斷標(biāo)準(zhǔn)。這里的“三倍”，指的是正常值上限的三倍。

張醫(yī)生根據(jù)不同的肝功能水平，把人群分成4類。第一類是轉(zhuǎn)氨酶正常或在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，這是最理想的情況，超過(guò)97%的朋友都屬于這一類。這表明他汀在你的體內(nèi)工作良好，且肝臟完全能夠適應(yīng)。我們無(wú)需任何擔(dān)心，繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥。同時(shí)，保持健康的生活方式，并按照醫(yī)生建議的時(shí)間定期復(fù)查血脂和肝功能即可。

第二類是轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，但低于正常值上限的3倍，這是最常見但也最容易引起恐慌的情況。比如，某家醫(yī)院轉(zhuǎn)氨酶的正常上限是40 U/L，而您的化驗(yàn)結(jié)果是60 U/L或80 U/L。遇到這種情況，我們首先要排除他汀以外的因素。 這是臨床思維的第一步，也是最重要的。轉(zhuǎn)氨酶升高是一個(gè)非常不特異的指標(biāo)，很多因素都可能導(dǎo)致其波動(dòng)。

我們最近是否喝了酒？哪怕只是少量飲酒，也可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性升高。我們最近是否服用了其他藥物或保健品？很多感冒藥、抗生素、止痛藥甚至某些中草藥都可能影響肝功能。我們最近是否特別勞累、熬夜或者有劇烈運(yùn)動(dòng)？這些生理性應(yīng)激也可能讓轉(zhuǎn)氨酶輕微“上浮”。是否患有脂肪肝？這是現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)氨酶升高的最常見原因之一，其本身就需要干預(yù)，而他汀對(duì)于脂肪肝患者反而是安全甚至有益的。我們是否是病毒性肝炎攜帶者？比如乙肝、丙肝等。

如果排除了其他因素，我們會(huì)認(rèn)為，這很可能是他汀引起的“肝臟適應(yīng)”現(xiàn)象。這種輕度升高通常沒(méi)有臨床意義。我們需要做的是：千萬(wàn)不要自行停藥！ 這是最關(guān)鍵的一點(diǎn)。擅自停藥，血脂會(huì)迅速反彈，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)將急劇增加，這是丟了西瓜撿芝麻。

我們需要繼續(xù)服藥，并在4-8周后復(fù)查肝功能。大多數(shù)情況下，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)自行恢復(fù)正常，或者維持在輕度升高的水平，這都是可以接受的。我們要配合醫(yī)生尋找其他可能的原因，并積極改善生活方式，如戒酒、保證睡眠、避免濫用藥物等。

第三類是轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到或超過(guò)正常值上限的3倍，這種情況相對(duì)少見，但確實(shí)是需要認(rèn)真對(duì)待。這種幅度的升高，首先要高度懷疑與他汀有關(guān)。醫(yī)生通常會(huì)建議先停藥觀察。如果停藥后復(fù)查，轉(zhuǎn)氨酶迅速下降，那么基本可以確定是他汀引起的。確認(rèn)是他汀所致后，醫(yī)生不會(huì)簡(jiǎn)單地讓朋友們“放棄治療”，而是會(huì)采取一系列個(gè)體化的調(diào)整策略。心血管保護(hù)是剛需，我們要做的是找到一個(gè)既能有效降脂、又能被肝臟所接受的方案。

首先，醫(yī)生可能會(huì)讓您暫停服用他汀，并在一到兩周后復(fù)查肝功能。如果轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，這說(shuō)明肝臟是健康的，只是對(duì)當(dāng)前的他汀或劑量比較敏感。這為后續(xù)調(diào)整提供了依據(jù)，而且好消息是，這種升高通常是完全可逆的。

這時(shí)候，醫(yī)生會(huì)建議我們降低劑量服用，或更換為另外一種對(duì)肝臟影響比較小的他汀，如果調(diào)整后降脂強(qiáng)度不夠，醫(yī)生還可能采取“低劑量他汀+依折麥布”的聯(lián)合方案。依折麥布是一種通過(guò)抑制腸道膽固醇吸收來(lái)降脂的藥物，它與他汀聯(lián)用可以起到1+1>2的降脂效果，同時(shí)因?yàn)樗┝枯^低，對(duì)肝臟的影響也降到了最低。在處理轉(zhuǎn)氨酶升高的過(guò)程中，醫(yī)生有時(shí)會(huì)開一些保肝藥物輔助肝功能恢復(fù)。

最后一種情況是轉(zhuǎn)氨酶升高，并伴有明顯的臨床癥狀，這種情況雖然極其罕見，但必須引起高度警惕。這些癥狀包括：異常的疲倦、乏力、食欲不振、惡心、腹部不適、皮膚或眼白發(fā)黃、尿液顏色像濃茶一樣深。

只有出現(xiàn)這些情況后，我們才需要立即停藥，并馬上就醫(yī)！ 但朋友們一定要知道，這種情況的發(fā)生率是百萬(wàn)分之一級(jí)別的，無(wú)需過(guò)度恐慌。

到這里，今天的內(nèi)容就聊的差不多了，最后，張醫(yī)生要強(qiáng)調(diào)的是，他汀不是洪水猛獸，而是一把雙刃劍。用對(duì)了，它能為我們的健康保駕護(hù)航，讓我們遠(yuǎn)離殘疾和死亡的威脅；用得不當(dāng)，它可能會(huì)發(fā)出一些警示信號(hào)。我們的任務(wù)，不是在第一個(gè)警報(bào)響起時(shí)就棄城而逃，而是要學(xué)會(huì)讀懂信號(hào)，科學(xué)應(yīng)對(duì)，精準(zhǔn)調(diào)整。