這些天，關(guān)于美國(guó)“斬殺線”的討論，越來(lái)越激烈。

“斬殺線”的概念源自一個(gè)游戲術(shù)語(yǔ)，當(dāng)目標(biāo)的血量降低到一定程度，就可以發(fā)起“斬殺”。這被用來(lái)形容某種現(xiàn)象：由于很多美國(guó)人缺乏儲(chǔ)蓄和應(yīng)急資金，容易因?yàn)橐馔馐录|發(fā)“斬殺”淪為流浪漢，甚至早早死去。

有人認(rèn)為，這是美國(guó)社會(huì)最不堪的一道傷疤；也有人認(rèn)為，情況倒也沒(méi)有那么嚴(yán)重，美國(guó)流浪漢一般都有嚴(yán)重的個(gè)人問(wèn)題，比如吸毒和精神異常。

在北美流浪而成名的網(wǎng)紅“金牌講師”，認(rèn)為吸毒是“斬殺線”最重要的原因：

但凡他沒(méi)沾這些東西，就是沒(méi)吸毒啊，都活的好好的。

然而，我們?cè)谏弦黄恼隆丁防镏赋觯何驹诿绹?guó)，可能并不是簡(jiǎn)單的個(gè)人墮落問(wèn)題。

大多數(shù)吸毒者也不是一開始就吸的，根據(jù)美國(guó)藥物成癮學(xué)會(huì)的說(shuō)法：每5個(gè)吸海洛因的美國(guó)人里，就有4個(gè)最初是從吃止痛藥上癮開始的。

而美國(guó)的止痛藥成癮泛濫，卻和一起藥品丑聞事件有關(guān)，在一家醫(yī)藥公司的操縱下，數(shù)百萬(wàn)美國(guó)人在不知情中陷入了藥物成癮的泥潭。

這種止痛藥，叫做奧施康定。

奧施康定在國(guó)內(nèi)是合法銷售的處方藥，但受到《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》嚴(yán)格 監(jiān)管，從處方權(quán)、用量到管理流程都嚴(yán)格限制，防止濫用和流入非法渠道。

它一般只用于重度的癌痛和手術(shù)后疼痛，不允許用于普通的急性疼痛或中輕度慢性疼痛。然而在北美，卻一度被廣泛用于治療背痛、關(guān)節(jié)炎、牙痛等普通疼痛，甚至被用來(lái)尋求欣快感和緩解疲勞。

過(guò)去十幾年，美國(guó)因藥物過(guò)量致死的人數(shù)超過(guò)了毒品。

在鐵銹帶一個(gè)個(gè)被時(shí)代拋棄的城市里，止痛藥奧施康定成為地下“貨幣”。有人因它暴富，有人為它喪命，本該緩解人們病痛的藥物，卻成了地獄的引路石。

薩克勒三兄弟

1913年，亞瑟·薩克勒，出生在紐約布魯克林，他的父母是猶太移民，以開雜貨鋪為生，在異國(guó)他鄉(xiāng)站穩(wěn)腳跟后，亞瑟的兩個(gè)兄弟莫蒂默和雷蒙德先后降生。

薩克勒三兄弟

成年后，薩克勒三兄弟都選擇了醫(yī)學(xué)。亞瑟·薩克勒專攻精神病領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，他在紐約做精神科醫(yī)生，任職期間寫了150多篇精神病學(xué)論文。

亞瑟親歷了二戰(zhàn)后醫(yī)學(xué)突飛猛進(jìn)的大發(fā)展期，各種改變生命進(jìn)程的抗生素和疫苗都被研發(fā)出來(lái)。與之不相配的，是落后、乏味的醫(yī)藥廣告，亞瑟·薩克勒看到了其中巨大的機(jī)會(huì)。他在三十多歲的時(shí)候加入了一家叫“威廉·道格拉斯·麥克亞當(dāng)斯”的名不見經(jīng)傳的醫(yī)藥廣告公司。

1951年，39歲的亞瑟遇到了人生中最重要的客戶——當(dāng)時(shí)世界最大的維他命C生產(chǎn)商查爾斯·輝瑞公司。

輝瑞公司

1849年，查爾斯·費(fèi)澤創(chuàng)立了查爾斯·輝瑞公司，主業(yè)是生產(chǎn)化工產(chǎn)品。南北戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，查爾斯·輝瑞向北軍提供了大量藥品，發(fā)了一筆“橫財(cái)”，從此把藥物也納進(jìn)了經(jīng)營(yíng)范圍。

1928年，人類發(fā)現(xiàn)青霉素，查爾斯·輝瑞開始生產(chǎn)抗生素，其后逐漸把經(jīng)營(yíng)重心轉(zhuǎn)移到抗生素領(lǐng)域，并借此在二戰(zhàn)時(shí)實(shí)現(xiàn)了企業(yè)擴(kuò)張。

1951年，查爾斯·輝瑞成功研發(fā)了廣譜抗生素土霉素，實(shí)驗(yàn)證明，它對(duì)包括肺炎在內(nèi)的50多種疾病都有效。亞瑟·薩克勒對(duì)輝瑞的銷售總監(jiān)說(shuō)，“只要給我足夠多的預(yù)算，我能讓查爾斯·輝瑞的名字無(wú)醫(yī)不知?！?/strong>

輝瑞動(dòng)心了，他們給了亞瑟前所未有的預(yù)算，一場(chǎng)鋪天蓋地的廣告攻勢(shì)開始了。

亞瑟的目的，是讓醫(yī)生隨處可見這種藥。

他在醫(yī)學(xué)雜志投放大幅彩色廣告，雇傭文案寫了幾千封明信片，寄給全美國(guó)的家庭醫(yī)生、兒科醫(yī)生甚至外科醫(yī)生。他還在發(fā)信地址上“動(dòng)手腳”，讓其看起來(lái)是從世界各地寄來(lái)的，“土霉素治好了馬耳他的產(chǎn)乳熱”、“土霉素治好了澳州寇熱”。

明信片寄出后，銷售人員踏破了醫(yī)院的門檻，亞瑟要確保每個(gè)開過(guò)藥物處方的醫(yī)生都收到宣傳材料，他還在醫(yī)生都會(huì)訂閱的《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》里塞進(jìn)了8頁(yè)的小冊(cè)子《輝瑞藥譜》。

一番現(xiàn)代營(yíng)銷操作，加上藥物本身的療效，土霉素在1952年的銷售額達(dá)到了4500萬(wàn)美元，查爾斯·輝瑞的名聲也跟著出了圈，把業(yè)務(wù)擴(kuò)展到了13個(gè)國(guó)家，并正式更名為輝瑞。

這次輝瑞的成功，也為它四十年后“萬(wàn)艾可”（一種男人藥）的上市奠定了基礎(chǔ)——這款每秒鐘就有四粒被服用的藥物，使其成為美國(guó)最大的藥企。

憑借土霉素的一戰(zhàn)成名，亞瑟·薩克勒開創(chuàng)了現(xiàn)代醫(yī)藥廣告的先河，他買下了自己任職的威廉·道格拉斯·麥克亞當(dāng)斯公司，當(dāng)了老板。后來(lái)三兄弟還買下了一家銷售防腐劑、通便劑和耳垢清除劑為主的藥品公司——普渡·弗雷德里克制藥公司。

普渡制藥成立于1892年，經(jīng)營(yíng)上一直中規(guī)中矩，亞瑟·薩克勒想要點(diǎn)石成金，用自己的新模式造個(gè)巨頭。

1963年，亞瑟獲得了銷售一種名為“安定”的新型鎮(zhèn)定劑的許可。

他再次發(fā)揮他的營(yíng)銷天才，讓銷售員帶著免費(fèi)樣品跟醫(yī)生混個(gè)臉熟，然后在各大醫(yī)學(xué)會(huì)議設(shè)置展臺(tái)，當(dāng)然還有醫(yī)學(xué)期刊的全彩廣告。

在對(duì)公眾的宣傳上，亞瑟首先選擇對(duì)廣大母親“下手”，因?yàn)榘捕ǖ膹V告是“緩解疼痛、舒緩壓力”，一旦孩子生病或是哪里不適，最緊張的肯定是母親。

其實(shí)，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)更是如此，亞瑟知道，每個(gè)醫(yī)生都會(huì)遇到因各種原因焦慮不堪的病人，“醫(yī)生，我難以入睡”、“大夫辦《醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》，籠絡(luò)醫(yī)生資源為己所用，一邊捐助世界各地的博物館、美術(shù)館，把自己的名字跟名畫、大師、學(xué)校綁在一起，但他最大的“作品”，還是用直銷和密集廣告催生了醫(yī)藥廣告業(yè)。

亞瑟·薩克勒

1987年5月，73歲的亞瑟·薩克勒因心臟病去世，可他的故事并沒(méi)有結(jié)束。

九年后，他成為首批入選醫(yī)療廣告名人堂的5位候選人之一，普渡制藥則用他留下的現(xiàn)代醫(yī)藥廣告營(yíng)銷策略，推出了一種新型阿片類止痛藥——奧施康定。

“不上癮”

在主角奧施康定出場(chǎng)前，我們先來(lái)聊聊阿片類藥物的起源。

人類種植罌粟的歷史，可以追溯到兩河流域農(nóng)業(yè)文明形成之時(shí)，生活在西亞的亞述人發(fā)明了把罌粟切開抽取鴉片汁液的方法，而蘇美爾人用來(lái)表示罌粟的象形文字，翻譯過(guò)來(lái)就是“歡樂(lè)草”。

古埃及城市底比斯，曾是罌粟生產(chǎn)中心，那里的人把鴉片制成藥物，后來(lái)經(jīng)阿拉伯商人之手，這種藥傳遍世界，除了減輕痛苦和悲傷的療效外，人們也發(fā)現(xiàn)了它致命的毒性。

19世紀(jì)初，德國(guó)藥劑師弗雷德里?！ど獔D納，從鴉片中分離出一種催眠成分，能直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變?nèi)梭w對(duì)疼痛的感覺，他以希臘神話里夢(mèng)境和睡眠之神摩耳甫斯將其命名為嗎啡，與吸食鴉片相比，嗎啡對(duì)疼痛的抑制更有效。

整個(gè)19世紀(jì)，全世界爆發(fā)了300多場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，光是在美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)中，就留下了數(shù)萬(wàn)名受傷后嗎啡成癮的士兵，以及遍布各州的罌粟種植園。

1853年，蘇格蘭醫(yī)生亞歷山大·伍德發(fā)明了皮下注射器針頭，大幅提高了給藥劑量的精確度。

包括伍德在內(nèi)的很多醫(yī)生都認(rèn)為，針頭會(huì)消除患者服藥的欲望，但伍德的妻子親身證明這個(gè)理論不成立，她自己成了有記錄以來(lái)，第一個(gè)注射阿片制劑過(guò)量致死的人。

嗎啡出現(xiàn)后，抽鴉片的人少了，含有嗎啡的專利藥銷量開始大增，各地醫(yī)生也在尋找所謂“不會(huì)上癮”的嗎啡。

1874年，英國(guó)醫(yī)生奧爾德·賴特把嗎啡與醋酸酐加熱，得到了二乙酰嗎啡。在試驗(yàn)中注射到小白兔體內(nèi)后，出現(xiàn)了驚恐、渴睡、瞳孔放大、流大量口水及欲吐的跡象，還伴有心跳減弱等癥狀，賴特停止了研究。

1897年，德國(guó)拜耳實(shí)驗(yàn)室的化學(xué)家德雷澤，再次合成了二乙酰嗎啡，經(jīng)過(guò)人體測(cè)試，拜耳的工作人員形容自己有“英雄般”的感覺，于是就以德語(yǔ)“英雄（heroic）”為其命名，音譯過(guò)來(lái)就是“海洛因”。

是的，今天販賣50克就能判死刑的海洛因，最初被人們認(rèn)為是不會(huì)上癮、當(dāng)作治療咳嗽的藥片出售的。

拜耳廣告

那個(gè)年代，結(jié)核病日益流行，醫(yī)生手里沒(méi)有啥特效藥，所以拜耳公司為海洛因設(shè)計(jì)的廣告語(yǔ)就是“不會(huì)上癮的口服止咳藥”。

但是，上癮的病例日益增多，輿論沸騰下，政府立法對(duì)阿片類藥物加以管制，逮捕給癮君子開阿片類藥物的醫(yī)生，很快，沒(méi)人再敢以身試法了，海洛因成了黑手黨牟取暴利的“商品”，以及催生了墨西哥、哥倫比亞等地的亡命毒梟。

海洛因的醫(yī)用故事完結(jié)后，美國(guó)醫(yī)生度過(guò)了對(duì)止痛類藥物矯枉過(guò)正的幾十年，即使遇到深受疼痛折磨的患者，也不會(huì)輕易服用阿片類藥物，成癮者被社會(huì)文化塑造成了異類。

疼痛或上癮

1970年代，英國(guó)護(hù)士桑德斯，開辦了一家臨終關(guān)懷醫(yī)院。在日常工作中，桑德斯接觸了大量被疼痛折磨得死去活來(lái)的病人，她開始思考這樣一個(gè)問(wèn)題：

“不能為了不上癮而摧毀病人的人格，如果人之將死，讓其有尊嚴(yán)地離去不是比防止上癮更重要的事嗎？”

在她的臨終關(guān)懷醫(yī)院里，晚期癌癥患者可以獲得阿片類藥物的治療，無(wú)論他們是否感到疼痛，桑德斯也因此被女王封爵。

桑德斯的探索影響了醫(yī)學(xué)界對(duì)疼痛的看法，世界衛(wèi)生組織出版了一本書，用超過(guò)20種語(yǔ)言解釋了疼痛治療的步驟，還宣稱擺脫疼痛是一項(xiàng)基本人權(quán)。

1972年，普渡制藥下屬的NAPP制藥公司，開發(fā)出了一款定時(shí)緩釋的嗎啡藥片，并被用于治療臨終病。

1984年，在NAPP的基礎(chǔ)上，普渡制藥發(fā)布了嗎啡緩釋片美施康定，該藥主要用于癌癥患者和術(shù)后患者。

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步延長(zhǎng)了癌癥患者的生命，在這幾個(gè)月至數(shù)年的生存期中，患者要承受治療帶來(lái)的疼痛，而美施康定就是響應(yīng)桑德斯和世衛(wèi)組織號(hào)召的“新藥”。

1989年的一天，鹽湖城圣十字醫(yī)院進(jìn)行了一場(chǎng)肺部手術(shù)，患者名叫多蘿西。手術(shù)進(jìn)行中，醫(yī)生在多蘿西的背部插入了硬膜外導(dǎo)管，并持續(xù)注射小劑量的阿片止痛藥，之前此類藥物一般用于孕婦分娩時(shí)。

手術(shù)結(jié)束后，多蘿西的表現(xiàn)讓醫(yī)生們大為震驚，她完全不像典型的術(shù)后病人那樣虛弱無(wú)力，而是自己站起來(lái)舉手要了一杯咖啡，當(dāng)時(shí)所有的醫(yī)生護(hù)士都在旁邊觀察她喝咖啡，“沒(méi)有惡心，意識(shí)也很清醒?！?/p>

這個(gè)手術(shù)可以說(shuō)是美國(guó)疼痛治療的里程碑事件，阿片類藥物不再被看作洪水猛獸，通過(guò)制藥公司的創(chuàng)新，定時(shí)釋放的藥物可以持續(xù)緩解疼痛。

醫(yī)生們?cè)诿鎸?duì)晚期或術(shù)后患者時(shí)，也不必再承受巨大的心理壓力，他們能提供的從安慰變成了真正的“希望”。

此后，醫(yī)學(xué)界對(duì)阿片類藥物的觀點(diǎn)再次翻轉(zhuǎn)：“既然阿片類藥物能開給晚期癌癥患者，那也可以治療深受慢性疼痛所累的患者?！?/p>

八十年代末，醫(yī)學(xué)雜志《疼痛》發(fā)表了一篇著名的論文，被稱為“阿片類藥物治療慢性疼痛的獨(dú)立宣言”。

該論文指出：“通過(guò)對(duì)使用阿片類止痛藥的38例癌癥病人情況調(diào)研，只有兩人出現(xiàn)成癮問(wèn)題，而且他們還都有吸毒經(jīng)歷。因此，并不是每個(gè)服用阿片止痛藥的患者都會(huì)上癮?！?/p>

這篇論文引發(fā)了部分醫(yī)生的憤怒，他們學(xué)醫(yī)時(shí)受到的教育是：

“絕對(duì)不能過(guò)量用藥，要在最長(zhǎng)療程內(nèi)給患者開最小劑量的藥，不能讓患者對(duì)藥物上癮?！?/p>

另一方面，論文作者也被一部分人看作為患者仗義執(zhí)言的斗士、打破禁毒教條的先鋒，他們用活生生的個(gè)案駁斥反對(duì)者：

“面對(duì)患有關(guān)節(jié)炎、滴酒不沾的奶奶、面對(duì)抽過(guò)大麻的紋身大哥、面對(duì)上有老下有小養(yǎng)活一家人的建筑工人——這些被慢性悲痛折磨的普通人需要阿片類藥物，你們?cè)趺崔k？”

1990年，美國(guó)疼痛管理護(hù)理學(xué)會(huì)成立，該協(xié)會(huì)的口號(hào)是，“疼痛是第五大生命體征”，這一口號(hào)馬上獲得了美國(guó)退伍軍人健康管理局的響應(yīng)，把疼痛定為脈搏、血壓、體溫、呼吸之后，第五個(gè)衡量患者健康狀況的指標(biāo)。

美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)也承認(rèn)了這一認(rèn)定，其中，加州藥學(xué)會(huì)向其會(huì)員保證：“研究標(biāo)明，正確使用阿片類藥物的話，濫用的可能性極低?！?/p>

成癮劑量

歷經(jīng)二十多年人們?cè)谔弁春蜕习a之間的“博弈”，普渡制藥在1996年推出了鎮(zhèn)痛類藥物奧施康定 (OxyContin)。

該藥只含有一種藥物成分：羥考酮，源自鴉片衍生物合成的蒂巴因，從分子結(jié)構(gòu)上看，羥考酮與海洛因相似，并在劑量上超越了1984年發(fā)布的美施康定。

奧施康定包含大劑量羥考酮，一般為40和80毫克，配合緩釋配方，在幾小時(shí)內(nèi)送入人體，對(duì)疼痛患者效果顯著。

推廣奧施康定的公司，是普渡制藥老板們的發(fā)跡之地——麥克亞當(dāng)斯醫(yī)藥廣告公司。與其它需要盯著時(shí)鐘每?jī)尚r(shí)服用的止痛藥不同，奧施康定的主要賣點(diǎn)是： “一天兩粒，助你恢復(fù)正常生活。 ”

在前一年送審美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局，也就是FDA時(shí)，負(fù)責(zé)審查的FDA主管柯蒂斯博士給出了這樣的意見：

“奧施康定很可能有成癮的副作用，但又有減少患者每日必須服用的藥片數(shù)量的好處，應(yīng)當(dāng)注意限制競(jìng)爭(zhēng)的促銷行為?！?/p>

離開FDA后，柯蒂斯博士入職了普渡制藥。

1995年，F(xiàn)DA批準(zhǔn) 了奧施康定10、20、40毫克劑量的藥片，隨后連80、160毫克也獲得批準(zhǔn)，F(xiàn)DA批準(zhǔn)如此高劑量羥考酮藥物的理由是：“通過(guò)減少快感的急劇增加，奧施康定不那么容易上癮?！?/p>

縱觀全美范圍內(nèi)的第二類管制藥品生產(chǎn)商，只有奧施康定的外包裝上允許附上這樣 的標(biāo)簽，“緩釋配方，延遲吸收，比其他羥考酮藥品濫用的可能性更低”。

這一標(biāo)簽成了奧施康定大肆營(yíng)銷的底氣，更諷刺的是，這個(gè)帶有警示作用的標(biāo)簽還向上癮者“透露”了濫用的方法，它在說(shuō)明里提示患者，“不要將藥片壓碎，否則會(huì)釋放出可能有毒的藥物?！?/p>

而且，F(xiàn)DA在審查中也沒(méi)有意識(shí)到奧施康定在水中溶解進(jìn)行注射的問(wèn)題，這些都成了上癮者的“服用方法”。

在普渡制藥舉辦的展會(huì)上，他們要求銷售人員突出宣傳奧施康定的安全性，一位普渡的前銷售經(jīng)理說(shuō)：

“他們叫我說(shuō)這藥幾乎沒(méi)有致癮性，還讓我們告訴醫(yī)生，這是有研究證明的，但不需要向他們出示?！?/strong>如果非要描述藥物上癮的風(fēng)險(xiǎn)，“正確答案是不到1%”。

就這樣，奧施康定成了美國(guó)三、四千萬(wàn)背痛患者的“福音”。正常用途之外，它還成了地下交易的“藥物貨幣”，小診所的醫(yī)生用它“致富”，上癮的患者用它換錢，毒販則使它成為正?；颊吲c毒癮者的橋梁，“先是奧施康定，上癮后轉(zhuǎn)為海洛因?！?/strong>

自1996年奧施康定上市以來(lái)，超過(guò)700萬(wàn)美國(guó)人使用后上癮了，超過(guò)20萬(wàn)人死于過(guò)度用藥，平均每天導(dǎo)致130人死亡。有人說(shuō)，“每一粒奧施康定上都沾滿了患者的鮮血”。

這款藥物的受害者們，向普渡制藥提起了訴訟，總計(jì)2600多起。

普渡找到了肯幫忙的法官，還通過(guò)了45億美元的破產(chǎn)和解協(xié)議，企圖就此擺脫罪責(zé)。但在去年，這項(xiàng)協(xié)議被紐約南區(qū)聯(lián)邦法官推翻，“《破產(chǎn)法》不授權(quán)此類未經(jīng)雙方同意的非債務(wù)人豁免”。

普渡和薩克勒要面對(duì)的，將可能是2.2萬(wàn)億美元——占美國(guó)去年GDP 9%的天價(jià)賠償。

但是，再巨大的數(shù)字也無(wú)法讓逝去的生命復(fù)活，更無(wú)法阻止眾多藥物依賴者一步步的走向吸毒，甚至走上街頭去流浪。

一位美國(guó)醫(yī)生對(duì)陷入藥物依賴的人們說(shuō)：沒(méi)了“聰明藥”，我們上不了大學(xué)；沒(méi)了睪丸激素，我們無(wú)法健美；沒(méi)了偉哥，我們無(wú)法保持親密關(guān)系。現(xiàn)在，忘記這些吧，你就是自己的藥。

部分參考資料：

1、夢(mèng)癮： 美國(guó)阿片類藥物泛濫的真相作者，山姆·昆諾斯，上海譯文出版社

2、The Family That Built an Empire of Pain,Patrick Radden Keefe, Newyorker

3、U.S. states seek $2.2 trillion from OxyContin maker Purdue Pharma: filings,Mike Spector,Reuters