——當(dāng)DRG/DIP遇上老齡化

2024年，中國醫(yī)療界正經(jīng)歷著一場靜悄悄卻驚心動魄的地震。多地醫(yī)護(hù)人員反映薪資下降，醫(yī)院開始嚴(yán)格管控耗材與住院天數(shù)，患者發(fā)現(xiàn)“住院難”或被要求“分段住院”。這一切的背后，是DRG/DIP（按病種/病組分值付費）改革的全面鋪開。

這一幕，像極了2003年日本開始的那場“醫(yī)療再生”運動。

那一年，日本推行了著名的“小泉醫(yī)療改革” ，引入 DPC（診斷群分類） 支付制度和 國民護(hù)理保險。這場改革被后世稱為“日本醫(yī)療再生”的起點，它成功扼制了醫(yī)療費用的失控增長，解決了醫(yī)生短缺危機(jī)，但也留下了“醫(yī)療難民”和“效率至上”的后遺癥。

作為學(xué)業(yè)規(guī)劃師，我們必須透過歷史的迷霧，看清醫(yī)療行業(yè)未來的底層邏輯。當(dāng)“治病救人”被加上了“降本增效”的KPI，醫(yī)學(xué)是否還是那個金光閃閃的“神之職業(yè)”？

001

舊模式的崩塌：當(dāng)“大醫(yī)院”被老齡化壓垮

1、日本當(dāng)年的“極樂世界”與中國的“三甲崇拜”

20世紀(jì)70年代，日本建立了讓世界羨慕的“1970年模式”：政府高額補(bǔ)貼，公立醫(yī)院遍布城鄉(xiāng)，民眾只需花很少的錢就能去權(quán)威大醫(yī)院看病 。特別是1973年推行的“老人醫(yī)療免費制度”，《老人福利法》出臺，老人看病——免費，本意是福利，但在后面卻釀成了災(zāi)難。

按這個政策，你只要滿了一定歲數(shù)，醫(yī)院就是你家后花園，有個頭疼腦熱，去醫(yī)院；家里沒人做飯，去醫(yī)院；夏天沒空調(diào)，去醫(yī)院！資料里寫得明明白白，當(dāng)時的日本老人把醫(yī)院當(dāng)成了養(yǎng)老院，因為醫(yī)院里有免費的飯吃，有護(hù)士陪護(hù)，還不用花錢。

勛哥注：本章核心觀點參考自《以日為鑒：衰退時代生存指南》（分析師Boden 著）。該書對日本衰退期的社會剖析入木三分，是我寫成本書的重要指引。強(qiáng)烈推薦各位家長購買原書研讀，以獲得更完整的歷史視野。

于是，大量日本老人將醫(yī)院當(dāng)成了養(yǎng)老院，有的老人僅僅是輕微不適，卻長期占據(jù)急救床位，甚至產(chǎn)生了“不病以待”的社會心態(tài) 。

但是，當(dāng)時間拉到90年代，日本進(jìn)入老齡化深水區(qū)，慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┤〈腥景Y成為主流，這些病有個特點：死不了，斷不了根，得天天伺候，大醫(yī)院的精英醫(yī)生們被迫花費大量精力照顧需要長期康復(fù)的老人，導(dǎo)致急危重癥患者無醫(yī)可看 。

以前是年輕人得急性病，打兩針抗生素就好了，床位周轉(zhuǎn)快?，F(xiàn)在是老年人得慢性病，住進(jìn)去就不出來。資料里有個數(shù)據(jù)觸目驚心：2002年，日本65歲以上老人的醫(yī)療費總額達(dá)到了18萬億日元，超過了其余所有年齡段的總和，年輕人不堪重負(fù)，“仇老”情緒在社會蔓延 ，財政黑洞怎么填，也填不滿！

2、中國的現(xiàn)狀：“看病難”的結(jié)構(gòu)性錯位

中國目前與日本90年代末的狀態(tài)，有很多相似的地方！

三甲醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”特別明顯，中國家長和患者迷信“三甲”，感冒發(fā)燒也要去協(xié)和、華西，雖然咱們沒做到完全免費，但咱們有全世界最便宜的掛號費，你花幾十塊錢，就能掛上協(xié)和、華西這種頂級醫(yī)院的專家號！這與日本當(dāng)年“1000日元看大專家”的心態(tài)如出一轍 ，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被常見病和慢性病稀釋。

老齡化的沖擊越 來越大，2023年中國65歲及以上人口占比已達(dá)15.4%。雖然中國沒有實行完全免費的老人醫(yī)療，但醫(yī)?；鸬膲毫θ找婢薮?。老年患者長期壓床、康復(fù)資源匱乏，使得大醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率難以提升。

醫(yī)患矛盾在加劇，正如日本當(dāng)年民眾指責(zé)醫(yī)生“服務(wù)不好、等待太長” ，中國醫(yī)生也面臨著巨大的道德綁架和工作負(fù)荷，卻往往因為體制原因無法滿足患者“既要便宜又要好”的訴求。

我們或許正在重復(fù)日本當(dāng)年的那個困局： 用設(shè)計來應(yīng)對“急性病”和“年輕人社會”的醫(yī)療體系，去硬扛“慢性病”和“老齡化社會”的沖擊。

002

護(hù)理保險改革：剝離“養(yǎng)老”與“醫(yī)療”

1、日本的方案：把老人“請”出大醫(yī)院 ，實行“醫(yī)養(yǎng)分離”

面對醫(yī)生短缺（缺口達(dá)13萬）和床位擁堵，日本政府在2004年做出了一個關(guān)鍵決定： 醫(yī)療的歸醫(yī)療，養(yǎng)老的歸養(yǎng)老 ，三甲醫(yī)院的醫(yī)生是受過精英教育的，他們的時間應(yīng)該花在開刀、救急上，而不是陪老人聊天，2004年，日本推出了“國民護(hù)理保險制度”（介護(hù)保險）。

介護(hù)保險制度（Long-term Care Insurance）：

建立獨立的護(hù)理體系，鼓勵老人去社區(qū)醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，社區(qū)和養(yǎng)老院。負(fù)責(zé)康復(fù)、慢病管理、臨終關(guān)懷，而不是擠占大醫(yī)院的急性病床位 。

降維配置：

設(shè)立專門的“老人病床”。在普通病床，醫(yī)生配置比例較高；但在老人病床，規(guī)定每48張床只需配一名醫(yī)生（僅為普通床位的1/3） 。

這一招“釜底抽薪”，直接通過分流患者，化解了數(shù)萬名醫(yī)生的缺口，到2010年后，日本醫(yī)生短缺問題逐漸緩解 ，除此之外還省錢，因為社區(qū)醫(yī)療比大醫(yī)院便宜多了！

2、中國的嘗試：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的陣痛

目前中國現(xiàn)在也在推“分級診療”，也在喊“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，但說實話，跟日本2004年的改革比起來，咱們還基本處于“喊口號”的階段，因為大家都知道社區(qū)醫(yī)院好、不用排隊，但誰敢去？大病不敢看，小病不放心。老百姓還是迷信三甲大樓里的專家。

從趨勢來看，未來十年，中國一定會走日本這條路，而且會走得更堅決、更強(qiáng)硬！為什么會這樣！還是一個原因：沒錢！沒人！

社區(qū)醫(yī)院的崛起： 國家正試圖通過醫(yī)保報銷比例的傾斜，將患者留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這與日本“將醫(yī)生從精英化推向大眾化” 的路徑一致。

這意味著什么？ 這意味著“社區(qū)醫(yī)療”和“專業(yè)康養(yǎng)”將是中國未來三十年最大的金礦，也是最大的剛需。那些現(xiàn)在還看不起社區(qū)醫(yī)院的人，以后可能連社區(qū)醫(yī)院的床位都搶不到， 未來中國對 全科醫(yī)生（GP） 和 康復(fù)治療師的需求將井噴，而不僅僅是頂尖的手術(shù)專家。

003

DPC支付改革：當(dāng)醫(yī)生背上“KPI” ，從“按項目付費”到“DPC/DRG”

3.1 日本的DPC：以“效率”換“生存”

在DPC改革之前，日本醫(yī)院的賺錢邏輯和中國過去幾十年一樣： 按項目付費。 病人住的時間越長，做的檢查越多，開的藥越貴，醫(yī)院賺得越多，所以，那時候的醫(yī)院和患者是“利益共同體”——我想多住幾天蹭空調(diào)，你想多開點藥賺提成，咱倆一拍即合，因為買單的是國家的醫(yī)?；稹?/p>

2004年，日本推出DPC（Diagnosis Procedure Combination）支付制度 ，過去是“按項目付費”，住院越久醫(yī)院賺越多；現(xiàn)在的DPC是“打包付費”， 住院越久醫(yī)院賠越多 ，比如做個闌尾炎手術(shù)，醫(yī)保就給醫(yī)院打包支付5000塊，你醫(yī)院本事大，3天讓人出院，成本只花了3000，那剩下的2000歸醫(yī)院賺，但是如果你的醫(yī)院水平臭，讓人住了15天，成本花了6000，那虧的1000醫(yī)院自己貼！

醫(yī)院要想賺錢、有利潤，必須讓患者盡快出院 ，病人不再是醫(yī)院的“搖錢樹”，而是變成了醫(yī)院的“成本中心”。日本設(shè)計了復(fù)雜的獎勵機(jī)制，如果患者比平均住院天數(shù)提前出院，醫(yī)院能獲得15%的額外獎勵；如果超時，醫(yī)院只能拿到極低的固定費用 。

政策的效果是非常明顯的，日本 平均住院天數(shù)腰斬 ， 2014年平均住院天數(shù)僅為10年前的60% ，醫(yī)療費用確實控制住了，老齡化翻了三倍，醫(yī)療支出占比只漲了一點點。從財政角度看，這是巨大的成功。

但是副作用也是非常明顯的，代價就是“醫(yī)療難民”和“推諉拒收”！

《以日為鑒》中舉了一個2008年東京孕婦的案例，看得人心驚肉跳。一個臨產(chǎn)孕婦，被7家醫(yī)院拒收，最后死在救護(hù)車上。為什么？因為醫(yī)院都在搞“效率”，床位周轉(zhuǎn)率拉到了極致，根本沒有空床留給急診，患者還沒完全好就被趕出院，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加 。

醫(yī)院為了盈利，甚至?xí)暨x病人，病情復(fù)雜的、可能虧本的、看著就像要住很久的老人，醫(yī)院就不愛收。

3.2 中國的DRG/DIP：正在發(fā)生的“陣痛”

中國目前的DRG/DIP改革，核心邏輯也是“控費增效”。

你有沒有發(fā)現(xiàn)，最近這兩年，醫(yī)生開始抱怨不賺錢了，護(hù)士開始抱怨活兒更細(xì)了，患者開始抱怨“怎么剛做完手術(shù)就讓我出院”？

這就是改革的陣痛！我們正在經(jīng)歷與日本2004年-2008年類似的那個階段！醫(yī)院為了適應(yīng)新規(guī)則，正在瘋狂壓縮成本，以前能開的進(jìn)口藥，現(xiàn)在不讓開了；以前能多住的院，現(xiàn)在不讓住了！現(xiàn)在看病要先算賬。如果收治一個虧損病種（如極其復(fù)雜的并發(fā)癥患者），科室績效就會被扣。

隨著醫(yī)院結(jié)余減少，醫(yī)護(hù)人員收入縮水，獎金普遍受到影響。這與日本改革初期醫(yī)生收入下降、公立醫(yī)院經(jīng)營困難的情況高度重合 。

可以預(yù)見的是這種“效率至上”可能會成為中國公立醫(yī)院的絕對主流。 未來的中國醫(yī)生，會越來越像流水線上的工程師，他們的KPI不再是“治好了多少疑難雜癥”，而是“這個DRG病組你有沒有虧損”、“你的周轉(zhuǎn)率有沒有達(dá)標(biāo)”，這很殘酷，很魔幻，但很現(xiàn)實！在這種制度下， “神醫(yī)”會減少，“標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療工匠”會增加， 咱們老百姓得習(xí)慣這種冷冰冰的、但是高效的工業(yè)化醫(yī)療。

004

醫(yī)患關(guān)系意外變好！

日本當(dāng)年也經(jīng)歷過患者拿刀砍醫(yī)生、醫(yī)生對患者冷臉的階段，但你現(xiàn)在去日本看看，醫(yī)患關(guān)系很和諧，甚至很客氣。

為什么會這樣？是日本醫(yī)生醫(yī)德突然變好了嗎？還是日本患者素質(zhì)突然高了？其實都不是，原因正如《以日為鑒》里說的那樣：“醫(yī)患矛盾的解決，是一個順其自然的過程?！?/p>

當(dāng)DPC制度把規(guī)則定死之后，醫(yī)生和患者都沒得選，以前患者覺得醫(yī)生開貴藥是為了拿回扣，但是現(xiàn)在患者都知道，醫(yī)生開貴藥醫(yī)院要賠錢的！利益沖突的點，從“醫(yī)生vs患者”，變成了“醫(yī)院vs醫(yī)保局”，醫(yī)生和患者反而成了同一條戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友，或者說是“難兄難弟”。

而且，隨著社區(qū)醫(yī)療的普及，大部分老年人的日常需求在社區(qū)就解決了，不用去大醫(yī)院擠，怨氣自然就消了。

這是不是我們想像中的好未來？

現(xiàn)在的醫(yī)患沖突，本質(zhì)上是 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平滿足不了人民日益增長的健康需求，等咱們國家把分級診療做實了，等DRG把費用壓實了，等大家習(xí)慣了“大病去醫(yī)院，慢病回社區(qū)”，醫(yī)患矛盾自然會像日本那樣，在不知不覺中消解了。

005

結(jié)語：效率至上時代的“仁心”考驗

日本用了20年，通過DPC和護(hù)理保險，完成了一次痛苦但必要的“醫(yī)療再生”。雖然付出了“拒診”、“效率至上”的代價 ，但至少保證了全民醫(yī)保沒有破產(chǎn)，醫(yī)療系統(tǒng)沒有崩盤 。

日本通過“介護(hù)保險”和“DPC制度”，在深度老齡化的泥潭里，硬生生把醫(yī)療體系撐住了，甚至還拿了世界第一。這很了不起。但作為普通人，我們要看到的不僅是宏觀的成功，更是微觀的代價，我們還要看到的是那被拒診的孕婦，是那被“趕出”醫(yī)院的老人，是那流水線上疲于奔命的醫(yī)生！

中國醫(yī)療正站在同樣的十字路口。DRG改革不是為了折騰醫(yī)生，而是為了在老齡化浪潮下保住醫(yī)保的救命錢，對于未來的醫(yī)生而言，挑戰(zhàn)不再僅僅是戰(zhàn)勝疾病，更是 在冰冷的算法和KPI面前，守住那份溫?zé)岬尼t(yī)者仁心 。

“有時候是治愈，常常是幫助，總是去安慰?！?在效率時代，這句話或許將成為醫(yī)生職業(yè)價值的最后防線，日本的昨天，可能就是我們的今天；日本的今天，很可能就是我們的明天，看懂了日本這三十年，你就看懂了中國醫(yī)療不得不走的下一步。

在這場滾滾而來的時代洪流中，愿我們都能做一個清醒的幸存者，另外，給個建議：鍛煉身體（這是廢話，也是真理），因為在效率至上的醫(yī)療體系里，最好的策略就是——別生病。

尾注

關(guān)于日本平均壽命及醫(yī)療支出：

2003年日本平均壽命81.9歲，世界第一；改革首年支出33萬億，20年后44萬億。見上傳文件《第十三章日本醫(yī)療再生改革》 24242424。

關(guān)于1970年模式及老人醫(yī)療免費：

1973年推行老人免費導(dǎo)致“醫(yī)院養(yǎng)老”，1970模式導(dǎo)致資源集中于大醫(yī)院。見上傳文件 25252525。

關(guān)于小泉醫(yī)改與介護(hù)保險：

2003年啟動改革，2004年推行介護(hù)保險，分離醫(yī)療與養(yǎng)老。見上傳文件 26262626。

關(guān)于老人病床配置：

規(guī)定每48張老人床配一名醫(yī)生，緩解了1.3萬名醫(yī)生缺口。見上傳文件 27。

關(guān)于DPC制度細(xì)節(jié)：

2004年頒布，提高自費至30%，按住院天數(shù)分段付費，獎勵提前出院。見上傳文件 28282828。

關(guān)于DPC的負(fù)面影響：

拒診（孕婦死亡案）、再入院率上升、缺乏冗余導(dǎo)致新冠期間崩潰。見上傳文件 292929292929292929。

關(guān)于中國背景資料：中國DRG/DIP改革： 國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》。

中國老齡化數(shù)據(jù)：

國家統(tǒng)計局2023年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報（65歲及以上人口占比15.4%）。

中國醫(yī)護(hù)降薪傳聞：

參考2023-2024年財新網(wǎng)、鳳凰網(wǎng)等關(guān)于公立醫(yī)院薪酬改革的報道。

這是我寫給中國家庭的一封“避雷指南”。 我借用日本“失落三十年”的鏡鑒，為你推演中國未來30年的職業(yè)變遷。

點擊上面的圖片，收看我在不確定時代學(xué)業(yè)規(guī)劃的建議。

我將帶你跳出內(nèi)卷紅海，看清“鐵飯碗”的降薪真相，錨定 硬核科技、情感經(jīng)濟(jì)、出海紅利 三大抗周期風(fēng)口。 這一次，我們要幫孩子選對“電梯”，做時代的沖浪者，而非沉舟！