2025年6月5日，中國醫(yī)療保險(xiǎn)公眾號(hào)發(fā)布文章《醫(yī)保監(jiān)管如何從“傳統(tǒng)人工”邁向“數(shù)據(jù)智能”？》披露：“2024年，全國享受住院和門診待遇69.80億人次，平均每天約1913萬人次，對(duì)應(yīng)產(chǎn)生的醫(yī)保結(jié)算明細(xì)多達(dá)上億條”。面對(duì)龐大的海量數(shù)據(jù)，應(yīng)用分析并且通過數(shù)據(jù)治理挖掘其中的數(shù)據(jù)價(jià)值一直以來是醫(yī)保部門研究和解決的課題。這里有一個(gè)前提，那就是應(yīng)用分析數(shù)據(jù)和挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值的成效則要以醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性為基礎(chǔ)。2025年8月22日，中國醫(yī)療保險(xiǎn)公眾號(hào)發(fā)布的《從全國執(zhí)業(yè)藥師掛證核查結(jié)果來看執(zhí)業(yè)藥師信息及時(shí)歸檔的重要性與必要性》披露：“某地醫(yī)保局在執(zhí)業(yè)藥師掛證核查專項(xiàng)整治行動(dòng)中，共收到疑似定點(diǎn)零售藥店藥師“掛證”數(shù)據(jù)62條，實(shí)名舉報(bào)線索1條，通過比對(duì)國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)醫(yī)保醫(yī)師維護(hù)信息、執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師代碼數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)信息，醫(yī)保醫(yī)師參保信息、現(xiàn)場核驗(yàn)等措施，發(fā)現(xiàn)其中23名藥師離職后未及時(shí)歸檔信息，導(dǎo)致出現(xiàn)“掛證”的假象”。

以此數(shù)據(jù)為例，由于執(zhí)業(yè)藥師信息未及時(shí)歸檔導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)信息失真，造成掛證假象超過三分之一（37.09%），降低了核查的準(zhǔn)確性和核查效率。2025年9月29日，國家醫(yī)保局公眾號(hào)發(fā)布了《異常數(shù)據(jù)引發(fā)的醫(yī)?；痫w行檢查》的文章揭示：“部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在日常管理最基礎(chǔ)也最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)——數(shù)據(jù)質(zhì)量管理上仍存在短板。數(shù)據(jù)質(zhì)量稍有偏差，就會(huì)自動(dòng)觸發(fā)醫(yī)保警訊，引發(fā)醫(yī)保現(xiàn)場飛檢，最終導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理成本的雙重浪費(fèi)?！庇纱?，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的失真會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)應(yīng)用分析和價(jià)值挖掘產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，上述文章提及的部分醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)失真案例凸顯出醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的重要性。

一、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的重要意義

（一）筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€

醫(yī)?；鹗侨罕姷摹翱床″X”“救命錢”，高質(zhì)量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)是防范基金流失的核心支撐。異常數(shù)據(jù)已成為醫(yī)保基金飛行檢查以及各類專項(xiàng)檢查的重要線索，通過規(guī)范數(shù)據(jù)管理，可精準(zhǔn)識(shí)別虛構(gòu)處方、冒名就醫(yī)、過度醫(yī)療等違規(guī)行為，從而遏制騙保亂象。同時(shí)，準(zhǔn)確的結(jié)算數(shù)據(jù)能為基金預(yù)算編制、支付審核提供可靠依據(jù)，避免因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤導(dǎo)致的基金無效支出，保障基金收支平衡與可持續(xù)運(yùn)行。

（二）提升醫(yī)保監(jiān)管效能

案例顯示，及時(shí)歸檔的執(zhí)業(yè)藥師信息能助力監(jiān)管部門快速掌握藥店人員配備情況，提高日常檢查的針對(duì)性與精準(zhǔn)性；而規(guī)范的結(jié)算數(shù)據(jù)則讓專項(xiàng)檢查更具效能，減少因信息誤差導(dǎo)致的無效核查，使監(jiān)管資源集中投向真正的違規(guī)行為。依托高質(zhì)量數(shù)據(jù)，醫(yī)保監(jiān)管可實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)預(yù)警”，通過智能監(jiān)控規(guī)則識(shí)別邏輯矛盾、異常波動(dòng)、高頻行為等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，大幅提升監(jiān)管效率與精準(zhǔn)度，維護(hù)監(jiān)管權(quán)威性。

（三）保障參保人與行業(yè)合法權(quán)益

準(zhǔn)確的結(jié)算數(shù)據(jù)能確保參保人醫(yī)保待遇精準(zhǔn)核算，避免因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤導(dǎo)致的報(bào)銷延遲、待遇偏差等問題，切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益。對(duì)于合規(guī)經(jīng)營的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)而言，規(guī)范的數(shù)據(jù)管理可避免因信息失誤引發(fā)的不必要糾紛與監(jiān)管處罰，而及時(shí)的信息歸檔則能營造公平競爭的市場環(huán)境，推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)規(guī)范健康發(fā)展。同時(shí)，真實(shí)完整的結(jié)算數(shù)據(jù)能為公眾提供可靠的醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)保障，避免因數(shù)據(jù)造假導(dǎo)致的醫(yī)療用藥安全風(fēng)險(xiǎn)。

（四）支撐醫(yī)保治理現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型

醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型的重點(diǎn)是數(shù)據(jù)價(jià)值的釋放，而數(shù)據(jù)質(zhì)量是數(shù)字化轉(zhuǎn)型的前提。高質(zhì)量的結(jié)算數(shù)據(jù)能客觀反映醫(yī)保政策執(zhí)行效果、基金運(yùn)行規(guī)律與醫(yī)療服務(wù)需求，為支付方式改革、資源優(yōu)化配置、政策調(diào)整完善等重大決策提供科學(xué)依據(jù)，推動(dòng)醫(yī)保治理從“經(jīng)驗(yàn)決策”向“數(shù)據(jù)決策”轉(zhuǎn)變，為智慧醫(yī)保建設(shè)筑牢數(shù)據(jù)根基。

二、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量管理存在的問題

（一）數(shù)據(jù)采集與填報(bào)不規(guī)范

數(shù)據(jù)源頭的不規(guī)范是比較突出的問題。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端，存在診療信息填寫失誤、編碼匹配錯(cuò)誤等情況，如案例中某醫(yī)院醫(yī)生填寫診斷時(shí)僅輸入“無痛”二字誤選“無痛取卵”，或因首字母混淆導(dǎo)致86歲老人出現(xiàn)“試管內(nèi)受精”診療記錄，暴露了填報(bào)過程中的隨意性。部分醫(yī)院還存在項(xiàng)目編碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤問題，將“輸尿管鏡”服務(wù)錯(cuò)誤關(guān)聯(lián)“宮腔鏡”本地編碼，造成男性患者接受女性專屬診療項(xiàng)目的邏輯矛盾數(shù)據(jù)。在藥店端，執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)信息變更后未及時(shí)維護(hù)、離職后信息未歸檔等情況普遍存在，如案例中，某地核查中37.09%的“掛證”假象均由此引發(fā)，反映出數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)的短板。

（二）數(shù)據(jù)校驗(yàn)與審核機(jī)制不到位

交叉校驗(yàn)機(jī)制不完善，就會(huì)產(chǎn)生諸如對(duì)診療項(xiàng)目與患者情況的邏輯合理性、費(fèi)用數(shù)據(jù)的異常波動(dòng)等缺乏有效篩查。案例中，部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)缺乏有效的內(nèi)部數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制，導(dǎo)致錯(cuò)誤數(shù)據(jù)直接上傳至醫(yī)保信息平臺(tái)。案例顯示某醫(yī)院住院費(fèi)用數(shù)據(jù)中，開單醫(yī)生未填寫真實(shí)姓名而被填充為“未知”，多位“未知”醫(yī)生的異常開藥數(shù)據(jù)觸發(fā)監(jiān)管報(bào)警，凸顯了數(shù)據(jù)上傳前審核流程的不到位。

（三）數(shù)據(jù)歸檔與更新不及時(shí)

案例中，執(zhí)業(yè)藥師信息歸檔滯后成為監(jiān)管痛點(diǎn)，注冊(cè)證信息變更、離職等關(guān)鍵信息未及時(shí)在醫(yī)保信息平臺(tái)維護(hù)，導(dǎo)致監(jiān)管部門在核查中需耗費(fèi)大量資源核實(shí)真實(shí)情況，既降低了核查效率，又易造成誤判。這種數(shù)據(jù)更新不及時(shí)的問題并非個(gè)例，在診療數(shù)據(jù)、費(fèi)用明細(xì)等結(jié)算相關(guān)信息中同樣存在，使得醫(yī)保數(shù)據(jù)無法真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)實(shí)際情況，影響了數(shù)據(jù)的可用性與公信力。

（四）數(shù)據(jù)造假與違規(guī)操作時(shí)有發(fā)生

部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與相關(guān)人員存在主動(dòng)造假行為，如案例中醫(yī)藥代表收集參保人社?？懊歪t(yī)，醫(yī)生配合偽造糖尿病診療記錄開具處方，通過醫(yī)?；鹳徺I大量藥品，這種篡改、虛構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)的行為，不僅直接破壞了醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)性基礎(chǔ)，也導(dǎo)致了醫(yī)保基金的流失。

三、提升醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的對(duì)策建議

針對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量管理中存在的問題，筆者提出一些建議僅供參考。

（一）重視源頭治理，規(guī)范數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升始于源頭規(guī)范，需重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等數(shù)據(jù)產(chǎn)生端。一方面，統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集規(guī)范，明確診療項(xiàng)目編碼、藥品代碼、醫(yī)師信息等核心數(shù)據(jù)的填報(bào)要求，針對(duì)容易出現(xiàn)混淆的編碼類型制作對(duì)照手冊(cè)，如將“輸尿管鏡”“宮腔鏡”等易混淆項(xiàng)目編碼分類標(biāo)注，避免因編碼錯(cuò)誤產(chǎn)生邏輯矛盾數(shù)據(jù)。同時(shí)，建議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在信息填報(bào)時(shí)落實(shí)分級(jí)核驗(yàn)制度，對(duì)診斷結(jié)果、費(fèi)用明細(xì)等關(guān)鍵信息實(shí)行填報(bào)人、審核人雙重確認(rèn)，杜絕“未知”等模糊表述的出現(xiàn)。另一方面，注重重點(diǎn)信息管理，建立執(zhí)業(yè)藥師、醫(yī)保醫(yī)師等人員信息的動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，將信息變更、離職歸檔等納入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日?？己?，明確信息更新時(shí)限，對(duì)未按時(shí)維護(hù)的機(jī)構(gòu)采取約談、通報(bào)等懲戒措施，從根源上減少“掛證”假象等數(shù)據(jù)失真問題。此外，加強(qiáng)對(duì)一線填報(bào)人員的培訓(xùn)，定期開展編碼規(guī)則、數(shù)據(jù)規(guī)范等專題培訓(xùn)，結(jié)合典型錯(cuò)誤案例提升其責(zé)任意識(shí)和操作能力，從人員層面筑牢數(shù)據(jù)質(zhì)量第一道防線。

（二）完善審核機(jī)制，構(gòu)建全流程校驗(yàn)體系

完善審核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的早發(fā)現(xiàn)、早糾正。要強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自審環(huán)節(jié)，建議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)搭建內(nèi)部數(shù)據(jù)審核平臺(tái)，嵌入邏輯校驗(yàn)規(guī)則，如自動(dòng)篩查“男性患者對(duì)應(yīng)女性專屬診療項(xiàng)目”“老年患者出現(xiàn)生殖輔助診療記錄”等矛盾數(shù)據(jù)，以及費(fèi)用波動(dòng)超過合理范圍、高頻開藥等異常情況，審核通過后方可上傳至醫(yī)保平臺(tái)。醫(yī)保信息平臺(tái)也要強(qiáng)化智能校驗(yàn)功能，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)與參保人信息、醫(yī)師資質(zhì)、藥品目錄等數(shù)據(jù)的交叉驗(yàn)證，對(duì)未通過校驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警并退回機(jī)構(gòu)整改。醫(yī)保部門要定期對(duì)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行抽樣檢查，重點(diǎn)核查預(yù)警數(shù)據(jù)的整改情況，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。

此外，建議充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能賦能醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，重視多部門協(xié)同治理，如聯(lián)動(dòng)醫(yī)保與藥監(jiān)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)執(zhí)業(yè)藥師信息實(shí)時(shí)同步，消除信息差等。目前，醫(yī)保數(shù)據(jù)治理是頭等大事，而要提升醫(yī)保數(shù)據(jù)從“數(shù)據(jù)資料”到“數(shù)據(jù)價(jià)值”的轉(zhuǎn)變成效，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量管理工作無疑是不可缺少的前置。

參考資料：

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3、

作者 | 趙鐵柱 包頭市醫(yī)藥采購服務(wù)中心

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 符媚茹 陳嘉蕾

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