在大模型技術(shù)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療服務(wù)正在經(jīng)歷一場(chǎng)深刻的變革。與傳統(tǒng)人工智能（AI）技術(shù)主要作為醫(yī)生的輔助工具不同，基于大語(yǔ)言模型的診療智能體正在直接面向患者提供醫(yī)療咨詢和診療建議服務(wù)。這種跨越式的技術(shù)應(yīng)用模式，既體現(xiàn)了AI技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的巨大潛力，也引發(fā)了關(guān)于其適用性、安全性和倫理性的廣泛討論。

醫(yī)療信息的復(fù)雜性和專(zhuān)業(yè)性一直是制約醫(yī)療服務(wù)可及性的重要因素。醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解門(mén)檻極高，專(zhuān)業(yè)信息獲取困難，跨語(yǔ)種醫(yī)療資源應(yīng)用存在障礙，跨專(zhuān)科知識(shí)整合更是挑戰(zhàn)重重。在這樣的現(xiàn)實(shí)背景下，無(wú)論是普通患者還是醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士，都可能在面臨健康問(wèn)題時(shí)尋求智能化解決方案的幫助。然而，當(dāng)診療智能體直接面向患者提供服務(wù)時(shí)，其帶來(lái)的機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)同樣值得深入探討。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會(huì)年會(huì)舉辦的青年沙龍中，圍繞“是否應(yīng)推廣直接面向患者的診療智能體”這一話題進(jìn)行了討論。這一討論不僅涉及技術(shù)可行性問(wèn)題，更觸及醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)、醫(yī)患關(guān)系的未來(lái)以及健康公平性等深層次議題。

正方觀點(diǎn)審慎推進(jìn)——支持有條件推廣面向患者的智能體

正方觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，這種技術(shù)應(yīng)用應(yīng)當(dāng)是有邊界的、定義清晰的、有效監(jiān)管的、持續(xù)迭代的。這一立場(chǎng)并非無(wú)條件地支持技術(shù)推廣，而是主張?jiān)趪?yán)格的框架內(nèi)探索新型醫(yī)療服務(wù)模式的可能性。

國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2024年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師3.61人。從醫(yī)療資源配置角度來(lái)看，基層醫(yī)療資源仍存在缺口。在這種現(xiàn)實(shí)約束下，有邊界的診療智能體可以承擔(dān)常見(jiàn)病初篩、患者隨訪、用藥提醒等基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)，將這些服務(wù)下沉到鄉(xiāng)村衛(wèi)生站甚至患者的移動(dòng)設(shè)備端。通過(guò)有效監(jiān)管確保智能體不會(huì)越界進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療決策，從而讓三甲醫(yī)院的專(zhuān)家能夠?qū)Ｗ⒂谝呻y重癥的診治。這種分層服務(wù)模式有望成為緩解醫(yī)療資源緊張的倍增器，而不是簡(jiǎn)單的替代工具。

定義清晰的要求旨在防止萬(wàn)能膏藥式的技術(shù)宣傳。診療智能體的算法原理、預(yù)期用途、準(zhǔn)確率、召回率、禁忌證、數(shù)據(jù)依賴(lài)性、更新周期等關(guān)鍵信息，都應(yīng)當(dāng)像藥品說(shuō)明書(shū)一樣詳細(xì)明確。患者在使用這類(lèi)服務(wù)時(shí)，首先看到的應(yīng)當(dāng)是明確的適用范圍說(shuō)明，例如“本產(chǎn)品適用于18~65歲非孕期普通感冒癥狀評(píng)估，準(zhǔn)確率93.2%，不適用于胸痛、高熱、呼吸困難等急癥”。只有定義清晰，才能實(shí)現(xiàn)真正的知情同意，為有效監(jiān)管提供依據(jù)。

在慢病管理領(lǐng)域，診療智能體展現(xiàn)出了特殊的應(yīng)用價(jià)值。慢病管理的核心在于持續(xù)、低成本的自我監(jiān)測(cè)與行為干預(yù)。一個(gè)定義清晰的智能體能夠明確告知患者其監(jiān)測(cè)能力范圍、可提供的飲食運(yùn)動(dòng)建議類(lèi)型以及何時(shí)必須轉(zhuǎn)向人工服務(wù)。通過(guò)持續(xù)迭代機(jī)制，確保系統(tǒng)能夠隨著指南更新、藥物變化和患者數(shù)據(jù)積累而不斷進(jìn)化。這樣，患者獲得的不是一次性的健康雞湯，而是動(dòng)態(tài)、可信、個(gè)性化的口袋醫(yī)生，能夠情緒穩(wěn)定、定時(shí)定量地與患者互動(dòng)，提升健康素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)有效的慢病自我管理。

從醫(yī)療成本控制角度分析，現(xiàn)有門(mén)診醫(yī)療工作中相當(dāng)大的比例涉及復(fù)診配藥、體檢指標(biāo)解讀、檢查單開(kāi)具等重復(fù)性工作。有邊界的AI系統(tǒng)可以將院前、診中和院后隨訪中的高頻重復(fù)、低風(fēng)險(xiǎn)流程實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化處理。通過(guò)有效監(jiān)管確保系統(tǒng)不會(huì)為了節(jié)約成本而過(guò)度壓縮必要檢查或?yàn)E開(kāi)處方，通過(guò)持續(xù)迭代保證藥物合理使用和檢驗(yàn)檢查能夠與最新指南、共識(shí)、醫(yī)保要求同步更新。每一次節(jié)約下來(lái)的醫(yī)生時(shí)間，都可以重新投入到更高價(jià)值的科研工作和疑難病癥診治中，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)保和醫(yī)生的“三贏”局面。

支持診療智能體推廣的前提是為其加上有邊界、定義清晰、有效監(jiān)管、持續(xù)迭代這四把安全鎖。這種支持不是簡(jiǎn)單地為診療智能體搖旗吶喊，而是為一個(gè)有邊界、定義清晰、有效監(jiān)管、持續(xù)迭代的新型醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施鼓掌。它的目標(biāo)不是取代醫(yī)生，而是讓醫(yī)生從重復(fù)性勞動(dòng)中解放出來(lái)；不是替代醫(yī)院，而是把分級(jí)診療的“網(wǎng)底”織得更密；不是讓患者在信息海洋中自生自滅，而是給他們一把“有刻度、有質(zhì)檢、可溯源”的標(biāo)尺。

反方觀點(diǎn)謹(jǐn)慎質(zhì)疑——面向患者推廣智能體時(shí)機(jī)未到

反方觀點(diǎn)則從技術(shù)局限性、安全風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療本質(zhì)等多個(gè)角度，提出了深刻的質(zhì)疑和擔(dān)憂。

診療智能體要真正發(fā)揮作用，需要疾病診療過(guò)程的高度標(biāo)準(zhǔn)化作為前提。雖然針對(duì)特定疾病存在各種指南共識(shí)指導(dǎo)，診療過(guò)程相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化，但面臨無(wú)法立即確診的健康問(wèn)題時(shí)，醫(yī)生需要通過(guò)系統(tǒng)的觀察和詢問(wèn)，結(jié)合患者描述、查體和檢查檢驗(yàn)結(jié)果，才能給出準(zhǔn)確診斷和治療決策。而智能體的有效使用要求用戶能夠準(zhǔn)確描述癥狀、提供相應(yīng)的體征檢查結(jié)果，并給出檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。在我國(guó)居民當(dāng)前的科學(xué)素養(yǎng)水平下，這些要求存在很大的現(xiàn)實(shí)困難。

更為嚴(yán)重的是，診療智能體的核心依賴(lài)算法與數(shù)據(jù)，但醫(yī)療場(chǎng)景的復(fù)雜性遠(yuǎn)超現(xiàn)有技術(shù)能力邊界。一方面，智能體的訓(xùn)練數(shù)據(jù)多基于常見(jiàn)病例，對(duì)于罕見(jiàn)疾病等數(shù)據(jù)獲取困難，模型可能忽視非典型癥狀，掩蓋真實(shí)病情，導(dǎo)致誤診率提高。另一方面，大數(shù)據(jù)模型的信息污染與證據(jù)虛構(gòu)問(wèn)題現(xiàn)階段并沒(méi)有得到很好解決，在關(guān)鍵時(shí)刻可能對(duì)患者造成致命隱患。當(dāng)前AI技術(shù)的發(fā)展水平尚不能支持直接面向患者的診療智能體的合理推廣和有效應(yīng)用。

在數(shù)據(jù)安全和法律倫理方面，診療智能體往往需要收集患者的隱私信息，其背后的數(shù)據(jù)安全漏洞可能導(dǎo)致信息泄露，不僅侵犯患者隱私，還可能引發(fā)社會(huì)信任危機(jī)。當(dāng)診療智能體給出錯(cuò)誤意見(jiàn)導(dǎo)致?lián)p害患者利益時(shí)，向誰(shuí)追責(zé)、如何追責(zé)仍然是法律上的空白地帶。當(dāng)患者在診療過(guò)程中出現(xiàn)不良結(jié)局，而診療智能體與醫(yī)生給出的檢查、診斷不一致時(shí)，也可能激化醫(yī)患矛盾。此外，診療智能體的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用難免受到商業(yè)利益驅(qū)動(dòng)和硬件條件限制，可能擴(kuò)大醫(yī)療資源分配差距，影響健康公平性。

從醫(yī)療專(zhuān)業(yè)性角度考慮，個(gè)體化的診療方案需要考慮患者的整體性，涉及既往病史、共患疾病、合并用藥等復(fù)雜情況，這些復(fù)雜的臨床情境難以通過(guò)AI算法完全解釋和演繹。在當(dāng)前的醫(yī)療實(shí)踐中，如果推廣直接面向患者的診療智能體，患者可能難以信任和接受，這可能會(huì)增加醫(yī)患溝通的復(fù)雜性，給雙方帶來(lái)更多困擾，影響醫(yī)患協(xié)作診療模式的實(shí)施。

更為重要的是，醫(yī)療的本質(zhì)是“人”的關(guān)懷，診療智能體的簡(jiǎn)單替代可能剝奪醫(yī)療的人文屬性。一方面，診療智能體難以理解患者個(gè)體化的精神痛苦與社會(huì)屬性，對(duì)于老年人等高情感需求患者以及神經(jīng)精神科等復(fù)雜專(zhuān)科，來(lái)自醫(yī)生的人性化關(guān)懷和溝通仍不可或缺。另一方面，過(guò)度依賴(lài)診療智能體可能導(dǎo)致醫(yī)患交流時(shí)間進(jìn)一步縮短，難以建立醫(yī)患信任關(guān)系，不利于后續(xù)診療活動(dòng)的開(kāi)展。

在醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)狀下，推廣診療智能體可能會(huì)加劇使用者的挫敗感，加深社會(huì)矛盾。醫(yī)學(xué)面對(duì)的不是一個(gè)個(gè)冰冷的疾病，而是一個(gè)個(gè)活生生的人。醫(yī)生的職責(zé)是“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。在臨床試驗(yàn)中需要控制的安慰劑效應(yīng)，恰恰說(shuō)明了醫(yī)學(xué)需要醫(yī)生與患者的真實(shí)交流，診療措施與人文關(guān)懷并行，共同達(dá)到治療目的。

深層反思技術(shù)應(yīng)用的邊界與原則

關(guān)于直接面向患者的診療智能體推廣問(wèn)題的辯論，實(shí)質(zhì)上觸及了醫(yī)療服務(wù)模式變革的核心議題。這不僅是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題，更是一個(gè)涉及醫(yī)療倫理、社會(huì)公平、法律規(guī)范等多個(gè)層面的復(fù)雜問(wèn)題。

基于以往技術(shù)發(fā)展的客觀規(guī)律，任何顛覆性技術(shù)的應(yīng)用都需要經(jīng)歷一個(gè)從試點(diǎn)到推廣、從局部到全面的漸進(jìn)過(guò)程。診療智能體作為一種新興的醫(yī)療服務(wù)模式，其推廣應(yīng)當(dāng)遵循循序漸進(jìn)的原則，在充分驗(yàn)證安全性和有效性的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

醫(yī)療行為不僅涉及疾病的診斷和治療，更包含了心理支持、情感關(guān)懷、社會(huì)支持等多重維度。技術(shù)工具可以提高醫(yī)療服務(wù)的效率和可及性，但無(wú)法完全替代人與人之間的情感連接和信任關(guān)系。因此，在探索新技術(shù)應(yīng)用的同時(shí)，必須保持對(duì)醫(yī)療人文屬性的尊重和保護(hù)。

此外，新技術(shù)的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)有助于縮小而不是擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的差距。診療智能體的推廣必須充分考慮不同地區(qū)、不同人群的實(shí)際需求和接受能力，避免因技術(shù)門(mén)檻或經(jīng)濟(jì)條件限制而加劇健康不公平現(xiàn)象。

無(wú)論是支持還是反對(duì)推廣，都需要建立完善的監(jiān)管框架和標(biāo)準(zhǔn)體系。這包括技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、安全標(biāo)準(zhǔn)、倫理標(biāo)準(zhǔn)、法律標(biāo)準(zhǔn)等多個(gè)層面的規(guī)范建設(shè)。只有在完善的監(jiān)管體系保障下，新技術(shù)才能真正服務(wù)于患者利益和社會(huì)福祉。

結(jié) 語(yǔ)理性探索醫(yī)療服務(wù)新模式

直接面向患者的診療智能體推廣問(wèn)題，不應(yīng)簡(jiǎn)單地歸結(jié)為支持或反對(duì)的二元選擇，而應(yīng)當(dāng)在充分認(rèn)識(shí)其機(jī)遇與挑戰(zhàn)的基礎(chǔ)上，探索合理的發(fā)展路徑和應(yīng)用模式。

技術(shù)進(jìn)步為醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)了新的可能性，但也帶來(lái)了新的責(zé)任和挑戰(zhàn)。在這個(gè)快速變化的時(shí)代，醫(yī)學(xué)界需要保持開(kāi)放而審慎的態(tài)度，既要積極探索技術(shù)創(chuàng)新的潛力，又要堅(jiān)持以患者為中心的價(jià)值導(dǎo)向。

對(duì)這一問(wèn)題的思考，意義不在于得出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)答案，而在于促進(jìn)醫(yī)學(xué)界和社會(huì)各界對(duì)這一重要問(wèn)題的深入思考和理性討論。隨著技術(shù)的不斷成熟和社會(huì)認(rèn)知的逐步深化，相信我們能夠找到既充分發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)又保障患者安全和權(quán)益的平衡點(diǎn)，為構(gòu)建更加公平、高效、人性化的醫(yī)療服務(wù)體系貢獻(xiàn)智慧和力量。

在未來(lái)的發(fā)展中，無(wú)論采取何種技術(shù)路徑，都應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以患者福祉為根本目標(biāo)，以科學(xué)證據(jù)為決策依據(jù)，以倫理原則為行為準(zhǔn)則，在技術(shù)創(chuàng)新與醫(yī)療安全之間尋求最佳平衡，為人類(lèi)健康事業(yè)的發(fā)展開(kāi)辟新的道路。

（供稿：中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會(huì) 李楠 張寧萍 王安心 袁晶 孫鑫 王小欽）