母親以前得過乳腺癌，我買了保險后她就確診了，可保險公司說沒告知遺傳病史不給賠？

一、案件詳情

2022年3月，45歲的王女士買了份重大疾病保險，保額50萬元，

投保之時，健康告知問卷列有“是否曾經(jīng)患乳腺癌”“是否有過乳腺結(jié)節(jié)病史”等問題王女士均如實填了“否”2023年10月，王女士體檢查出患了乳腺癌，申請理賠時，保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)其母親10年前得過乳腺癌，便以“沒告知家族遺傳病史”為由拒賠。

王女士說，投保時健康告知沒涉及家族遺傳病史，她不是故意隱瞞；可保險公司覺得，乳腺癌有遺傳傾向，王女士沒主動說母親的病史，違反了如實告知義務(wù)，雙方商量沒結(jié)果，王女士遇到拒賠情況，一時不知道怎么應(yīng)對拒賠這事。

二、從醫(yī)學(xué)上看乳腺癌與遺傳的關(guān)聯(lián)

保險公司為何會關(guān)注乳腺癌的家族遺傳病史？這得從醫(yī)學(xué)角度來剖析，乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發(fā)病原因頗為復(fù)雜，遺傳乃是重要的風(fēng)險因素，醫(yī)學(xué)研究表明，一級親屬即母親、女兒、姐妹中有乳腺癌患者時，個人患病風(fēng)險會顯著升高，尤其是攜帶BRCA12等特定基因突變的人群，患病幾率更高。

但需明確，遺傳傾向并非必然會患病，只是患病風(fēng)險升高，就王女士的情況而言，其母親曾患乳腺癌，僅表明她屬于高發(fā)風(fēng)險人群，并非一定會患病，保險公司因未被告知遺傳病史而拒賠，實則是認(rèn)為這種遺傳風(fēng)險或許會影響承保決策，不過若保險條款未明確將家族遺傳病史列為詢問內(nèi)容，投保人通常不知要主動提及，此便成為糾紛的關(guān)鍵所在。

三、何帆律師解讀

身為保險理賠方面的律師，我經(jīng)手過諸多涉及遺傳病史告知的糾紛，此案件的關(guān)鍵爭議在于：投保人是否有責(zé)任主動告知未被保險條款明確詢問的家族遺傳病史？

依據(jù)《保險法》第十六條，投保人的如實告知義務(wù)僅局限于保險公司詢問的范圍與內(nèi)容，未詢問的，無需主動告知，該規(guī)定的目的是平衡雙方的權(quán)利義務(wù)，不讓保險公司隨意以“未告知”為由拒絕賠付。

從法院裁判的邏輯來講，會著重去審查兩方面情況：其一保險條款有沒有清晰地詢問家族遺傳病史，要是健康告知只涉及投保人自身的病史，沒提到親屬患病的情況，法院一般就會判定投保人沒有主動告知的責(zé)任；其二遺傳病史和保險事故之間的關(guān)聯(lián)性，就算條款有詢問，保險公司得證明該遺傳病史和投保人所患的病有直接關(guān)聯(lián)并且能對承保決定起到影響作用。

實際中類似這種案例的判決一般按照“詢問就告知”的原則來，

比如好多家族病史理賠糾紛的案子里，法院說：“保險公司作為格式條款的提供方，得把要投保人告知的詳細(xì)內(nèi)容明確列出來，沒問到的，不能逼著投保人自己主動說。

詳細(xì)說說這個案子，王女士的健康告知里沒提到家族遺傳病史，她沒義務(wù)主動說她母親有乳腺癌，保險公司這么拒賠沒什么法律依據(jù)。

尤其要留意個案具體細(xì)節(jié)對最終結(jié)果影響頗大，要是王女士買的保險條款里明確列著“一級親屬是否曾患乳腺癌”這一項并且她在相關(guān)文件上簽字確認(rèn)知曉這些條款，那最終判決結(jié)果或許就不一樣，所以碰到類似保險糾紛，別隨便套用別人的經(jīng)驗和案例，得結(jié)合自己手上的保險合同條款，同時找專業(yè)保險理賠律師幫忙，好好分析解讀條款內(nèi)容

四、相似案件不同結(jié)果

同樣是遺傳病史引發(fā)的理賠糾紛，另一個案例結(jié)果不一樣，2021年，李女士買了重疾險后被確診卵巢癌，保險公司因為她沒說母親曾有卵巢癌家族病史就不賠。

經(jīng)法庭審理后判定保險公司勝訴，緣由是：李女士所購買的保險條款中，健康告知明確詢問“一級親屬有無卵巢癌、乳腺癌這類病史”，但她投保的時候選了“無”沒辦法證明自己不知道母親的病史。

兩起案件結(jié)果不一樣，關(guān)鍵是保險條款有沒有清楚詢問。

王女士的那個案件，條款中并未要求必須詢問家族遺傳病史，投保人自然也就沒有主動告知的義務(wù)；而李女士那次的情況不同，條款里明明白白寫有關(guān)于這方面的詢問，投保人卻沒有如實說明，因此保險公司拒絕賠付，也確實是合情合理的。

顯示“問詢方告知”是關(guān)鍵準(zhǔn)則，保險條款的具體內(nèi)容可是直接決定著投保人的告知責(zé)任范圍；當(dāng)碰到重疾險拒賠情況時，好好檢查條款里的問詢事項那可是挺重要的。

五、結(jié)語

從王女士的事例能知曉，碰到涉及遺傳病史的理賠糾紛，關(guān)鍵就在于保險條款有沒有清晰地詢問，這得靠專業(yè)的分析判斷，可不是當(dāng)事人自己去弄或者普通法律從業(yè)者隨隨便便就能解決的事兒。

何帆律師是從事保險理賠的律師，其具備醫(yī)學(xué)背景，能夠清晰知曉乳腺癌與遺傳因素的關(guān)聯(lián)，可判斷王女士母親的病史對她患病的實際影響，他曾擔(dān)任保險公司的法律顧問，了解他們常用“未告知遺傳病史”來拒賠的常見緣由及其中的漏洞，例如條款詢問不清晰，他擁有豐富的訴訟策略庫，且曾擔(dān)任法官審理過眾多保險糾紛，能夠從條款解讀、證據(jù)收集等方面制定針對性策略，這是客戶自行處理或普通法律工作者較難具備的優(yōu)勢。

每個案子乍一看好像都差不多，可實際上一個小細(xì)節(jié)或許就對結(jié)果起關(guān)鍵作用，比如王女士買保險時條款有沒有清清楚楚詢問遺傳病史？她知不知道相關(guān)規(guī)定？這些因素都會影響案件走向，要是你碰到遺傳病史告知這類情況，或者重大疾病險被拒賠，別猶豫趕緊找專業(yè)法律來幫你維護(hù)自己權(quán)益。