2025年2月18日，西藏自治區(qū)阿里地區(qū)革吉縣革吉鎮(zhèn)公前村二組村民嘎某住宅發(fā)生較大火災(zāi)事故，造成3人死亡。事故發(fā)生后，阿里地區(qū)行署成立革吉縣革吉鎮(zhèn)公前村二組嘎某住宅“2·18”較大火災(zāi)事故調(diào)查組，下設(shè)綜合組、技術(shù)組、管理組，西藏自治區(qū)消防救援總隊(duì)啟動(dòng)火災(zāi)事故調(diào)查區(qū)域協(xié)作機(jī)制，派火調(diào)骨干前往事故現(xiàn)場(chǎng)開展火災(zāi)事故調(diào)查工作，通過調(diào)查走訪、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、物證鑒定、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)等方法查清了起火原因，查明了火災(zāi)發(fā)生的誘因和導(dǎo)致火災(zāi)蔓延擴(kuò)大的成因，并厘清了火災(zāi)事故各方責(zé)任，形成了火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故有關(guān)情況

（一）涉事建筑情況

起火房屋位于革吉縣革吉鎮(zhèn)公前村二組，距離縣城約80公里，距離公前村村委會(huì)約1公里。該房屋系村民嘎某住宅，無(wú)房屋產(chǎn)權(quán)證明，為2016年由政府統(tǒng)一建造的安居工程房屋，土木石結(jié)構(gòu)，總建筑面積48㎡，分為羊圈、倉(cāng)庫(kù)和居住房間三部分。僅居住房間過火，過火面積27.5㎡。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2月18日上午，嘎某（戶主）、多某（嘎某的二兒子）、嘎某扎（嘎某的小兒子）、曲某（嘎某的妹妹）和索某（曲某的兒子）共5人前往雄巴鄉(xiāng)購(gòu)買年貨；

17時(shí)20分許，上述5人返回家中，嘎某將一桶裝滿10L汽油的方形油桶放置在起火房屋門口沙發(fā)旁，前往公前村辦事，留下曲某和3個(gè)小孩在家中；

17時(shí)40分許，多某考慮到母親放羊快到家，提議在家中藏式火爐中生火，便將干牛糞放入爐膛，去門口拿來方形油桶，將汽油倒在牛糞上。曲某勒令制止時(shí)，嘎某扎點(diǎn)燃火柴扔進(jìn)爐子內(nèi)，瞬間火勢(shì)迅猛。起火后，3個(gè)小孩被困在起火房屋南側(cè)，曲某被大火逼退至屋外，隨后試圖通過破窗救人未果；

17時(shí)50分許，嘎某東（公前村民）和嘎某南（嘎某東女婿）騎摩托車路過，發(fā)現(xiàn)火情后騎摩托車前往公前村尋求幫助；

17時(shí)55分許，駐村工作隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)瓊某獲悉火情后，立即組織群眾前往撲救火災(zāi)，18時(shí)05分到達(dá)火場(chǎng)，通過攜帶的滅火器和水桶滅火未果，18時(shí)09分向村書記匯報(bào)；

17時(shí)55分許，索某旦（報(bào)警人）以及在他家中的嘎某得知火情后，嘎某立即駕車回家，索某旦和其他幾個(gè)村民一同前往火場(chǎng)，18時(shí)07分，索某旦到達(dá)火場(chǎng)，撥打119報(bào)警。此后，革吉鎮(zhèn)、公前村相關(guān)人員使用滅火器和木桶提水的方式，持續(xù)開展滅火；

18時(shí)24分許，起火房屋房頂基本燒毀；

18時(shí)54分許，現(xiàn)場(chǎng)明火熄滅。

（三）應(yīng)急處置情況

18時(shí)07分，阿里地區(qū)消防救援支隊(duì)接到報(bào)警后，調(diào)派2車10人趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置，消防站距離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)約83公里。19時(shí)38分，救援力量到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，展開現(xiàn)場(chǎng)清理和搜救。20時(shí)07分，發(fā)現(xiàn)2名被困人員，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)已無(wú)生命體征。20時(shí)15分，發(fā)現(xiàn)第3名被困人員，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)已無(wú)生命體征。20時(shí)40分，現(xiàn)場(chǎng)清理完畢。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此起火災(zāi)造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失22.3萬(wàn)元。死亡3人，分別為多某、索某和嘎某扎。

二、事故認(rèn)定情況

（一）排除因素

根據(jù)公安機(jī)關(guān)偵查，排除放火嫌疑。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和調(diào)查詢問證實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)為明火起火特征，火勢(shì)發(fā)展蔓延迅速，不符合吸煙等陰燃起火特征。調(diào)取阿里地區(qū)革吉縣氣象局氣象報(bào)告，2025年2月18日16時(shí)至19時(shí)，公前村未出現(xiàn)降水或雷暴天氣，最高氣溫-3.9℃，最低氣溫-5.6℃，最大風(fēng)速14.3m/s，排除雷擊因素。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)電氣線路故障痕跡，調(diào)查詢問證實(shí)，起火后空氣開關(guān)未跳閘，系駐村工作隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)瓊某滅火時(shí)拉閘，分析智能電能表負(fù)荷數(shù)據(jù)，斷電時(shí)間為當(dāng)天17時(shí)45分之后，處于火災(zāi)發(fā)生之后。對(duì)太陽(yáng)能光伏板儲(chǔ)電所用鉛酸蓄電池進(jìn)行勘驗(yàn)，僅塑料外殼呈熔融狀態(tài)，排除電氣線路故障因素。

（二）起火時(shí)間

根據(jù)報(bào)警記錄、證人證言、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、智能電能表數(shù)據(jù)分析以及模擬實(shí)驗(yàn)，綜合分析認(rèn)定起火時(shí)間為2025年2月18日17時(shí)40分許。

（三）起火部位（起火點(diǎn)）

根據(jù)證人證言、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和模擬實(shí)驗(yàn)，最先起火時(shí)呈現(xiàn)有大量助燃劑參與的猛烈燃燒特征，分析認(rèn)定起火部位為村民嘎某居住房屋，起火點(diǎn)為住宅內(nèi)藏式火爐處。

（四）起火原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，起火直接原因系在藏式火爐中使用干牛糞生火時(shí)，多某向爐中倒入大量汽油作為助燃劑，嘎某扎將點(diǎn)燃的火柴扔進(jìn)爐膛，發(fā)生猛烈燃燒，引燃布質(zhì)吊頂和周邊家具等可燃物蔓延成災(zāi)。

造成人員傷亡的環(huán)境因素是起火房屋使用可燃布匹作為吊頂，敷設(shè)高度僅為2.2米，與藏式火爐爐膛口距離僅為1.6米，造成火災(zāi)迅速通過布質(zhì)吊頂蔓延擴(kuò)大；屋內(nèi)木制家具擺放密集，著火后人員被困在著火家具形成的火墻內(nèi)，無(wú)法逃生；房屋內(nèi)未配備滅火器材，無(wú)法第一時(shí)間撲滅初起火災(zāi)；起火房屋遠(yuǎn)離村民聚集點(diǎn)，火災(zāi)信息傳遞方式較為原始，村民自救力量組織不及時(shí)，無(wú)有效滅火設(shè)施設(shè)備和消防水源，導(dǎo)致火災(zāi)蔓延擴(kuò)大。

（五）檢驗(yàn)鑒定和模擬實(shí)驗(yàn)情況

經(jīng)四川華大司法鑒定所法醫(yī)病理學(xué)司法鑒定意見，三名死者死亡原因均為燒死。根據(jù)四川消防研究所鑒定意見，現(xiàn)場(chǎng)提取的物證灰色方形油桶內(nèi)和藏式火爐周邊地面殘留地毯上均有汽油燃燒殘留物。同時(shí)，模擬火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)開展汽油引燃實(shí)驗(yàn)，在藏式火爐中添加牛糞并倒入汽油，使用火柴點(diǎn)燃汽油，能夠迅速引燃火爐上方1.6米處的布質(zhì)吊頂。

三、事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，阿里地區(qū)革吉縣革吉鎮(zhèn)公前村二組嘎某住宅“2·18”較大火災(zāi)事故是一起生活用火不慎引起的火災(zāi)事故。

四、事故涉及有關(guān)方面責(zé)任

在查明火災(zāi)原因的基礎(chǔ)上，火災(zāi)事故調(diào)查組主要對(duì)照《中華人民共和國(guó)消防法》《中華人民共和國(guó)村民委員會(huì)組織法》《中華人民共和國(guó)未成年人保護(hù)法》《中華人民共和國(guó)民法典》《消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》《西藏自治區(qū)消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》《西藏自治區(qū)零散成品油銷售管理辦法》進(jìn)一步查實(shí)有關(guān)單位和個(gè)人有無(wú)違反法律法規(guī)的行為和問題，具體責(zé)任情況如下：

（一）直接責(zé)任

1.死者監(jiān)護(hù)人：此次火災(zāi)中死者均為未成年人，其法定監(jiān)護(hù)人未履行好監(jiān)護(hù)職責(zé)，將汽油等易燃易爆物品放置在兒童易接觸的地方，且未對(duì)兒童進(jìn)行必要的安全教育和看管，對(duì)火災(zāi)發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2.取暖爐使用者：違規(guī)使用汽油作為取暖爐助燃劑，對(duì)火災(zāi)發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（二）管理責(zé)任

1.革吉縣人民政府：屬地管理責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)農(nóng)牧區(qū)消防工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任落實(shí)不到位，鄉(xiāng)村消防水源和城鎮(zhèn)公共消防設(shè)施建設(shè)滯后。對(duì)革吉鎮(zhèn)政府零散成品油審批環(huán)節(jié)存在的問題失察。

2.阿里地區(qū)教育局：對(duì)下級(jí)教育部門將消防知識(shí)納入教育、教學(xué)、培訓(xùn)內(nèi)容方面指導(dǎo)和監(jiān)督力度不足，對(duì)未成年人日常生活用火安全教育方面統(tǒng)籌力度不足。

3.革吉縣教育局：對(duì)學(xué)生安全教育內(nèi)容和方式上針對(duì)性不強(qiáng)，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識(shí)、提高學(xué)生的自我防護(hù)能力效果不佳，導(dǎo)致部分學(xué)生對(duì)消防安全知識(shí)的掌握不夠扎實(shí)，消防安全意識(shí)淡薄。

4.革吉縣消防救援大隊(duì)：開展消防宣傳“進(jìn)農(nóng)村”工作不夠深入細(xì)致，覆蓋面不強(qiáng)，對(duì)部分偏遠(yuǎn)住戶和農(nóng)牧民培訓(xùn)力度不足，提高農(nóng)牧民消防安全意識(shí)和自防自救能力效果不佳。

5.革吉鎮(zhèn)政府：一是零散成品油購(gòu)置審批不規(guī)范。革吉鎮(zhèn)人民政府出具的加油批準(zhǔn)通知書中，未填寫文書編號(hào)和出具證明人，實(shí)際加油地點(diǎn)與加油批準(zhǔn)通知書中指定的加油點(diǎn)名稱不一致。二是未按要求建立專職或志愿消防隊(duì)，消防安全委員會(huì)實(shí)體化運(yùn)行效果不佳，缺配必要的滅火設(shè)施、器材。三是開展經(jīng)常性的消防安全知識(shí)宣傳、自防自救演練和消防安全檢查針對(duì)性不強(qiáng)，效果不明顯。指導(dǎo)村（居）民委員會(huì)開展群眾性的消防工作不力。

6.革吉鎮(zhèn)派出所：對(duì)此次火災(zāi)所用汽油的審批環(huán)節(jié)，未嚴(yán)格落實(shí)《西藏自治區(qū)零散成品油銷售管理辦法》，對(duì)油料用途審批不到位，開具的相關(guān)證明中對(duì)汽油購(gòu)買量?jī)H用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，未按模板規(guī)定采用中文大寫數(shù)字書寫，存在隨意篡改隱患。

7.革吉鎮(zhèn)公前村委會(huì)：一是未認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)消防安全工作要求，未配備得力的消防安全管理人員，未建立志愿消防組織，消防安全檢查、防火宣傳等工作流于形式。二是未嚴(yán)格落實(shí)《西藏自治區(qū)零散成品油銷售管理辦法》，對(duì)村民購(gòu)買散裝油料用途審批不到位。三是開展消防應(yīng)急演練針對(duì)性不足，未根據(jù)農(nóng)牧區(qū)實(shí)際開展消防安全應(yīng)急演練。

8.革吉鎮(zhèn)公前村駐村工作隊(duì)：一是排查整治易燃易爆物品存放等農(nóng)牧區(qū)常見火災(zāi)隱患不徹底不深入，對(duì)農(nóng)牧民使用危險(xiǎn)品作助燃劑生爐子的行為失察。二是開展農(nóng)牧區(qū)消防安全宣傳不到位，未有效提升村民火災(zāi)防范意識(shí)和自救能力。

五、有關(guān)單位及責(zé)任人員的處理情況及建議

建議各級(jí)各部門對(duì)本次事故中履職不當(dāng)?shù)膯挝缓蛡€(gè)人依法依規(guī)進(jìn)行處理。

六、事故防范措施和建議

（一）加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)

制定下發(fā)關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)牧區(qū)消防安全管理工作的有關(guān)通知，明確消防管理責(zé)任、工作機(jī)制、消防知識(shí)普及和消防經(jīng)費(fèi)保障等內(nèi)容，推動(dòng)將農(nóng)村牧區(qū)的消防工作納入政府年度考核、社會(huì)治安綜合治理考核和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施目標(biāo)責(zé)任制考核三大范疇中，爭(zhēng)取將農(nóng)村牧區(qū)消防專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)列入政府預(yù)算，將農(nóng)村牧區(qū)的消防基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)總體規(guī)劃同步實(shí)施。

（二）規(guī)范油料審批

嚴(yán)格執(zhí)行《西藏自治區(qū)零散成品油銷售管理辦法》，深入開展零散成品油領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治，統(tǒng)一制作加油證明模板。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要規(guī)范填寫加油審批，做好審批信息管理工作。村（居）委會(huì)和公安派出所在審批前需明確掌握油料用途，做好油料安全使用教育，確保使用全過程的規(guī)范化和安全性；根據(jù)相關(guān)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)油料存放場(chǎng)所的安全檢查，確保存放環(huán)境符合安全標(biāo)準(zhǔn)，防止油料泄漏、揮發(fā)或引發(fā)火災(zāi)等安全事故。

（三）提升消安委領(lǐng)防能力

實(shí)體化運(yùn)行消防安全委員會(huì)，針對(duì)農(nóng)牧區(qū)特點(diǎn)和重點(diǎn)人群，督促消防工作所、政府專職消防隊(duì)、公安派出所和基層網(wǎng)格等力量，開展敲門入戶式宣傳和檢查，瞄準(zhǔn)火、電、油、氣“四個(gè)源頭”，針對(duì)農(nóng)牧區(qū)焚香點(diǎn)燈燃爐無(wú)人看管、電氣線路老化、接頭松動(dòng)、電器帶病運(yùn)行、私拉亂接電氣線路、使用零散油和液化石油氣不規(guī)范等突出隱患問題，加密隱患排查頻次。其中，重點(diǎn)督促指導(dǎo)公安派出所和村委會(huì)定期入戶排查隱患，結(jié)合農(nóng)牧區(qū)冬季生活取暖、夏季離家居住等生產(chǎn)生活特點(diǎn)，重點(diǎn)檢查火爐使用不規(guī)范、電氣線路老化、易燃物堆放和油料違規(guī)儲(chǔ)存等問題，推動(dòng)“三清三關(guān)”落實(shí)，建立“一戶一檔”消防臺(tái)賬，對(duì)孤寡老人、留守兒童等弱勢(shì)家庭增加巡查頻次。

（四）加強(qiáng)行業(yè)部門聯(lián)防工作

及時(shí)向農(nóng)業(yè)農(nóng)村、住建、公安、鄉(xiāng)村振興、水利、電力重點(diǎn)行業(yè)部門發(fā)出建議函，推動(dòng)嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”要求，加強(qiáng)行業(yè)消防安全監(jiān)管，建立隱患問題和整改責(zé)任“兩個(gè)清單”，協(xié)同發(fā)力、有效防范，確保隱患問題整改到位。

（五）發(fā)揮駐村工作隊(duì)效能

督促相關(guān)部門將消防工作納入鄉(xiāng)村振興工作全局，在駐村工作職責(zé)中明確加入消防內(nèi)容。同時(shí)，在駐村工作隊(duì)上崗培訓(xùn)中加強(qiáng)消防安全宣傳教育，確保所有行政村中都有懂消防、能宣傳、會(huì)滅火的消防安全明白人。

（六）強(qiáng)化早期技防手段

借力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，推動(dòng)當(dāng)?shù)卣疄檗r(nóng)牧民家庭配發(fā)滅火器材，加快農(nóng)牧區(qū)電氣線路、爐灶等用火用電安全改造。鼓勵(lì)農(nóng)牧區(qū)家庭安裝獨(dú)立感煙感溫探測(cè)器、聲光報(bào)警、可燃?xì)怏w探測(cè)、燃?xì)饩o急切斷等“小而實(shí)”的技防設(shè)施，加大自壓力式水槍、超細(xì)干粉滅火彈等便于操作和經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的裝備器材的配備力度，全力提升農(nóng)牧區(qū)火災(zāi)自救能力水平，填補(bǔ)消防水源、基礎(chǔ)消防設(shè)施不足的短板。

（七）加強(qiáng)未成年人監(jiān)護(hù)

督促家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人切實(shí)履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)未成年人的消防安全教育，防止其玩火引發(fā)火災(zāi)，特別是在節(jié)假日和農(nóng)忙時(shí)節(jié)，要加強(qiáng)對(duì)未成年人獨(dú)處時(shí)的監(jiān)管，從源頭上減少因未成年人不當(dāng)行為引發(fā)的火災(zāi)事故。學(xué)校和村委會(huì)應(yīng)加強(qiáng)消防宣傳教育，做好消防安全“開學(xué)第一課”和消防滅火疏散演練，將未成年人消防安全教育納入學(xué)校日常教學(xué)計(jì)劃和村（居）委會(huì)的常態(tài)化工作中，建立未成年人消防安全監(jiān)護(hù)的長(zhǎng)效機(jī)制，提高其火災(zāi)防范意識(shí)和自我保護(hù)能力。

（八）擴(kuò)大消防宣傳覆蓋面

收集近年來農(nóng)牧區(qū)火災(zāi)案例，制作通俗易懂的消防安全宣傳資料，依托“兩微一抖”等新媒體平臺(tái)開展宣傳，普及火災(zāi)預(yù)防、滅火器材使用、火場(chǎng)逃生等知識(shí)，提高宣傳的時(shí)效性和覆蓋面。充分利用廣播、電視、宣傳欄和鄉(xiāng)村大喇叭等傳統(tǒng)媒介資源，定期安排播出消防安全宣傳節(jié)目及公益廣告，并結(jié)合文化下鄉(xiāng)、文藝演出等活動(dòng)，開展“一對(duì)多”和“敲門入戶”的消防安全主題宣傳，組織農(nóng)牧民參加消防安全培訓(xùn)和應(yīng)急演練，提高自防自救能力。

（九）強(qiáng)化基層力量建設(shè)

嚴(yán)格貫徹落實(shí)《西藏自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于加強(qiáng)基層消防力量建設(shè)的實(shí)施意見》和《阿里地區(qū)加強(qiáng)基層消防力量建設(shè)實(shí)施方案》，在全國(guó)重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府專職消防隊(duì)建設(shè)任務(wù)的基礎(chǔ)上，同步拓寬其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村消防力量建設(shè)范圍，確保有基本人員、器材、裝備的消防力量覆蓋村一級(jí)，彌補(bǔ)基層救援力量薄弱的現(xiàn)狀。

（十）推動(dòng)消防水源建設(shè)

通過政府投入、社會(huì)資本參與、對(duì)口援藏支持等方式，結(jié)合農(nóng)村水利工程因地制宜建設(shè)消防水池、消防水井、移動(dòng)消防水罐和便攜消防水箱等水源設(shè)施，并同步配置適合農(nóng)牧區(qū)使用的手抬機(jī)動(dòng)泵、農(nóng)用水泵，保障撲救初期火災(zāi)所需消防水源，確保在火災(zāi)突發(fā)時(shí)，能夠迅速獲取水源進(jìn)行滅火。

革吉縣“2·18”較大火災(zāi)事故調(diào)查組

2025年3月28日

來源：阿里地區(qū)消防救援支隊(duì)消防監(jiān)督和政策法規(guī)科

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