2024年行業(yè)重疾險(xiǎn)理賠報(bào)告一發(fā)布，有一組數(shù)據(jù)讓我特別擔(dān)心：慢性腎病排在拒賠率前五，每4個(gè)申請理賠的患者里，就有1個(gè)被保險(xiǎn)公司拒絕。

更讓人犯難的是，在重疾險(xiǎn)被拒賠的案例里，近七成爭議都出現(xiàn)在“腎小球?yàn)V過率”這個(gè)指標(biāo)上——明明患者病情符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，卻就因?yàn)闄z測方法或者數(shù)據(jù)計(jì)算這類細(xì)節(jié)問題被拒賠

上個(gè)月我剛接受咨詢的王先生的案子，就是個(gè)典型例子：他被確診得了慢性腎病3期，腎小球?yàn)V過率也達(dá)標(biāo)了，可保險(xiǎn)公司卻以“檢測公式有誤”把他的理賠給拒絕了。

今天我就借著這個(gè)案件，帶大家看看慢性腎病理賠的那些“套路”弄清楚腎小球?yàn)V過率背后的爭議該怎么解決。

案情簡介

2021年10月，52歲的王先生為給自己健康多一份保障，于一家保險(xiǎn)公司購買了重疾險(xiǎn)，彼時(shí)他特意查看條款中關(guān)于慢性腎病的理賠條件：“慢性腎病3期及以上，且腎小球?yàn)V過率（eGFR）持續(xù)低于60mlmin173滿3個(gè)月”，認(rèn)為條件清晰，自身身體也無大問題，便順利完成投保。

2023年6月，王先生出現(xiàn)下肢水腫、全身乏力癥狀，就醫(yī)后經(jīng)腎功能、尿常規(guī)等多項(xiàng)檢查，被確診為“慢性腎臟病3期（CKD3a期）”，首次測得腎小球?yàn)V過率為52mlmin173低于條目規(guī)定的60mlmin173。

在接下來的3個(gè)月當(dāng)中，他依照醫(yī)生叮囑按時(shí)去做復(fù)查，每回腎小球?yàn)V過率都在50到55mlmin1，73之間，完完全全滿足“連續(xù)滿3個(gè)月”的條件。

原以為理賠會挺順利的，不過王先生提交材料后，保險(xiǎn)公司給出了拒賠通知，其原因讓他不明就里：“你的腎小球?yàn)V過率是用MDRD公式計(jì)算的，咱們條款規(guī)定得用CKD-EPI公式，由于兩種公式計(jì)算出的結(jié)果不同，所以不認(rèn)可你的數(shù)據(jù)。

王先生趕緊讓醫(yī)院開證明，說“兩種方案都是臨床上常用的，結(jié)果差不多”，但保險(xiǎn)公司根本不接受，他就這么陷入了“病情符合標(biāo)準(zhǔn)卻拿不到理賠”的重疾險(xiǎn)被拒賠的局面。

要判斷保險(xiǎn)公司拒賠的理由合不合理，首要得從醫(yī)學(xué)角度弄明白兩個(gè)關(guān)鍵問題：咋界定慢性腎病的輕重程度？還有腎小球?yàn)V過率的兩種計(jì)算方法有沒有本質(zhì)上的差別？

從醫(yī)學(xué)角度而言，慢性腎病是腎臟結(jié)構(gòu)或者功能出現(xiàn)問題且持續(xù)超過3個(gè)月，依據(jù)腎功能損傷程度可分為1到5期，其中3期及以上屬于中度到重度損傷，此時(shí)患者腎功能顯著下降，代謝廢物無法排出，或許會出現(xiàn)貧血、疲倦等癥狀，需要長時(shí)間治療與監(jiān)測，此亦為重疾險(xiǎn)重點(diǎn)保障的范疇。

腎小球?yàn)V過率（eGFR）乃評估腎功能之核心指標(biāo)，通俗來講即查看腎臟排泄體內(nèi)廢物的速度，正常范圍處于90-120mlmin173若低于60mlmin173且連續(xù)達(dá)三個(gè)月，便是診斷慢性腎病3期的關(guān)鍵依據(jù)。

醫(yī)療行業(yè)常用兩種計(jì)算辦法，MDRD公式是早些年研發(fā)的，用來評估中重度腎功能不全患者時(shí)更精準(zhǔn)；CKDEPI公式在2021年更新后，檢測輕度腎功能受損患者更靈敏

但對于慢性腎病3期的患者來說，這兩種公式算出的結(jié)果，差別一般不超過5mlmin173㎡，《慢性腎臟病診療指南（2023版）》也明確說了，兩種公式都是臨床推薦的，不存在“哪種更正確”的說法。

回到王先生的案件，其用MDRD公式算出的結(jié)果為50-55mlmin173即便用CKD-EPI公式計(jì)算，結(jié)果也處于53-58mlmin173區(qū)間內(nèi)依舊符合“低于60mlmin173”的標(biāo)準(zhǔn)。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)死摳“公式有區(qū)別”不賠這是在形式查驗(yàn)上找茬，故意忽視王先生腎功能一直受損的重要醫(yī)學(xué)事實(shí)，

何帆律師來分析：保險(xiǎn)公司拒絕賠償?shù)倪壿嬄┒?，從法律角度要怎么破解?/strong>

作為專注于重疾險(xiǎn)拒賠的律師，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司針對腎小球?yàn)V過率拒賠常用的辦法就有這些：或是稱公式存在問題，或是稱檢測時(shí)間不規(guī)范，或是稱數(shù)據(jù)不穩(wěn)定，不過從法律層面來看，這些理由大多站不住腳，關(guān)鍵的漏洞便在于兩個(gè)方面。

最初《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條明確規(guī)定：保險(xiǎn)條款存在歧義或約定不清楚時(shí)，應(yīng)按有利于投保人的原則進(jìn)行解釋

王君的保險(xiǎn)條款里只提到“腎小球?yàn)V過率低于60mlmin1.73㎡”，卻完全沒說用哪種公式計(jì)算，這明顯是“約定不清晰”的典型例子

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里，兩種公式都能使用，可保險(xiǎn)公司單方面要求“一定要用CKD-EPI公式”，這就好像自己給理賠加上了條款里沒有的條件，明顯違背了“約定不明就按有利于投保人的來”的準(zhǔn)則。

我之前遇到過一個(gè)類似的重疾險(xiǎn)拒賠案子，投保人也是符合MDRD公式檢測標(biāo)準(zhǔn)卻被拒賠，最后法院判保險(xiǎn)公司賠付，原因就是“條款沒明確指定公式，兩種方式都有效”，這個(gè)邏輯用在王先生的案子上完全合適。

其次保險(xiǎn)的本質(zhì)是把重疾帶來的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移出去，不是去計(jì)較檢測方法，

《保險(xiǎn)法》第十一條還著重說，保險(xiǎn)條款的約定得和權(quán)威醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)一致

當(dāng)下《慢性腎臟病診療指南》已明確兩種公式是等效的，不過保險(xiǎn)公司卻仍拿“公式差別”當(dāng)作拒賠的理由，從本質(zhì)來講就是以“形式”否定“本質(zhì)”——王先生腎功能持續(xù)受損是客觀事實(shí)，多次檢測結(jié)果也證實(shí)病情穩(wěn)定，怎能因計(jì)算方式不同，就稱他的病“不算嚴(yán)重？

這根本不符合保險(xiǎn)的初衷

最后，保險(xiǎn)公司對檢測方式的要求并不合理

就醫(yī)的時(shí)候，大夫會依據(jù)患者的年紀(jì)以及腎功能受損狀況來挑選公式，就好比王先生這類慢性腎病3期的患者，用MDRD公式算出來的結(jié)果會更精準(zhǔn)。

保險(xiǎn)企業(yè)不是醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)，憑什么要求醫(yī)院改變檢測規(guī)范？

我之前也碰到過保險(xiǎn)公司要求投保人必須在同一醫(yī)院、用同樣設(shè)備、找同一位醫(yī)生檢測的情況，最后法院因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司過分加重投保人義務(wù)，駁回了他們的拒賠理由，這和王先生那案子的邏輯是一樣的。

不過得跟大家說清楚，重疾險(xiǎn)拒賠的單個(gè)案例差別特別大，一個(gè)小細(xì)節(jié)就能改變結(jié)果，

舉個(gè)例子，像保險(xiǎn)條款中明確寫著“僅認(rèn)CKD-EPI公式”，并且投保時(shí)保險(xiǎn)公司向你講清楚了，你也簽字確認(rèn)了，這樣拒賠理由或許就成立；再比如你的檢測數(shù)據(jù)時(shí)高時(shí)低，有一次超過了60mlmin1，73保險(xiǎn)公司質(zhì)疑“連續(xù)性”也有其合理性。

所以條款怎么寫、檢測數(shù)據(jù)穩(wěn)不穩(wěn)定、投保的時(shí)候有沒有被告知特殊要求，這些都會影響案子發(fā)展，不能覺得病情符合標(biāo)準(zhǔn)就一定能贏。

類似案例

跟王先生情況相似的李女士，就因?yàn)橐粋€(gè)細(xì)節(jié)沒注意，理賠失敗了。2020 年李女士投保時(shí)，條款里清清楚楚寫著 “腎小球?yàn)V過率需用 CKD-EPI 公式計(jì)算，且持續(xù)低于 60ml/min/1.73㎡滿 3 個(gè)月”，投保時(shí)保險(xiǎn)公司還特意用加粗字體標(biāo)出來，讓她簽字確認(rèn) “已經(jīng)看懂這條”。

2023 年李女士確診慢性腎病 3 期，醫(yī)院習(xí)慣用 MDRD 公式檢測，結(jié)果是 58ml/min/1.73㎡，雖然符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但不符合條款指定的公式。她申請理賠被拒后，把保險(xiǎn)公司告到法院，可法院認(rèn)為條款約定明確，李女士投保時(shí)也知道要求，最后支持了保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

這兩個(gè)案子放一起看就很清楚：核心差異就是 “條款有沒有指定檢測公式”。王先生的條款沒約定，法院就按對他有利的方式判；李女士的條款約定明確，還簽了確認(rèn)書，結(jié)果就不一樣。這也給大家提了個(gè)醒：投保時(shí)一定要仔細(xì)看條款里關(guān)于 “指標(biāo)檢測方式”“計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)” 的內(nèi)容，別等理賠時(shí)才發(fā)現(xiàn)踩了坑。

結(jié)語

很多人碰到王先生這種重疾險(xiǎn)拒賠情況，都會慌了神：不知道怎么證明兩種公式等效，不清楚怎么收集 “持續(xù)達(dá)標(biāo)” 的證據(jù)，更不知道怎么反駁保險(xiǎn)公司的專業(yè)話術(shù)。就像王先生最開始，只知道拿醫(yī)院的說明跟保險(xiǎn)公司溝通，卻不知道要結(jié)合《保險(xiǎn)法》條款和診療指南來論證，自然說服不了對方。

而何帆律師處理這類案子時(shí)，有幾個(gè)普通人或普通法律工作者沒有的優(yōu)勢：第一，何帆律師了解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，能快速從檢測報(bào)告里抓關(guān)鍵信息 —— 比如王先生報(bào)告里 “腎功能損害持續(xù) 3 個(gè)月” 這句話，就是反駁 “公式爭議” 的核心證據(jù)，普通人可能根本沒注意；第二，何帆律師當(dāng)過保險(xiǎn)公司法律顧問，知道他們的拒賠套路和漏洞在哪 —— 比如他們可能會說 “新公式更權(quán)威”，何帆律師能立刻拿出指南里 “兩種公式等效” 的內(nèi)容反駁，還能預(yù)判他們會拿 “條款合規(guī)性” 說事，提前準(zhǔn)備應(yīng)對策略；第三，何帆律師曾在法院工作過，清楚法院關(guān)注什么 —— 比如會重點(diǎn)看 “保險(xiǎn)公司有沒有盡到告知義務(wù)”“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是否最新”，會圍繞這些點(diǎn)組織證據(jù)，讓論證更有說服力。

如果你也遭遇了慢性腎病重疾險(xiǎn)拒賠，手里拿著檢測報(bào)告卻不知道該怎么辦，或者想提前看看條款里有沒有 “隱藏陷阱”，別自己瞎琢磨。何帆律師可以幫你分析檢測數(shù)據(jù)符不符合理賠要求，拆解保險(xiǎn)公司拒賠理由的漏洞，教你怎么讓醫(yī)院出具更有力的病情說明 —— 畢竟慢性腎病的治療需要長期花錢，該得的理賠款，不能因?yàn)?“公式爭議” 就白白丟了。記住，每個(gè)重疾險(xiǎn)拒賠案都不一樣，一個(gè)條款表述、一份檢測報(bào)告的細(xì)節(jié)，都可能改變結(jié)果。專業(yè)的事交給專業(yè)的人，才能在維權(quán)路上少走彎路，守住你該有的健康保障。