意外險(xiǎn)理賠中的“標(biāo)準(zhǔn)爭議”：你的傷殘究竟依照何種標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算？新的國家標(biāo)準(zhǔn)開始施行后，舊的保單又該怎么處置？保險(xiǎn)拒賠律師何帆為你解讀

自2025年2月1日起，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（GBT44893—2024）正式施行，“標(biāo)準(zhǔn)之辯”出現(xiàn)新狀況：新的國家標(biāo)準(zhǔn)取代了原先的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，變成了法定的依據(jù)。

但問題來了，2025年2月1號(hào)以后買的保險(xiǎn)，按新國標(biāo)賠是沒問題的；

可是之前購買的舊保單，到底應(yīng)該按照什么標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算呢？比如王先生在2022年買過的那款意外險(xiǎn)，如今要是真的較真起來，到底該認(rèn)定哪種結(jié)果，這反而是最容易引發(fā)爭議、讓人頭疼的問題。

一、案情回顧：同一份傷情，兩個(gè)理賠結(jié)果

2022年3月，王先生在線上刷到一份意外險(xiǎn)廣告，"50萬保額，一年才百十來塊"，沒細(xì)看條款就點(diǎn)了投保。

2023年5月，他在工地干活時(shí)不小心摔了，腰椎被確診壓縮性骨折，做完內(nèi)固定手術(shù)躺了挺長時(shí)間，等傷情穩(wěn)定去做傷殘鑒定，結(jié)果出來時(shí)他完全懵了：

按《人體損傷致殘程度分級(jí)》（司法實(shí)踐中人身損害的通用標(biāo)準(zhǔn)）：九級(jí)傷殘，對(duì)應(yīng)理賠50萬×20%10萬；

按保險(xiǎn)公司合同里寫的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（原行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）：十級(jí)傷殘，對(duì)應(yīng)理賠50萬×10%5萬。

王男士心里不太服氣，說：“我做了手術(shù)臥床半年，勞動(dòng)能力明顯降低，憑啥按你們的規(guī)定就少賠一半？”保險(xiǎn)企業(yè)拿出合同書說：“你看看這里寫著，就得按照行業(yè)規(guī)定來，"

這5萬的差距，到底該怎么掰扯清楚，

二、標(biāo)準(zhǔn)之爭的底層邏輯，及新國標(biāo)帶來的變化

得搞清楚這5萬元的差距是怎么算出來的，得從法律的基本邏輯入手分析——這是我以前在法院當(dāng)員額法官時(shí)，審理了數(shù)百起保險(xiǎn)糾紛案件后總結(jié)出來的關(guān)鍵裁判思路，這類案件的爭議焦點(diǎn)，說白了就是“保險(xiǎn)公司能不能靠格式條款自行決定傷殘等級(jí)的評(píng)定”。結(jié)合2025年新國標(biāo)的實(shí)施，我們可以從以下幾個(gè)方面理一理。

1.格式條款的"說明義務(wù)"是底線

保險(xiǎn)合約里的“傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)”條款是典型的“格式條款”，就是保險(xiǎn)公司提前擬好的，投保人只能選擇接受或者不接受，而法律對(duì)這類條款的要求，比普通條款嚴(yán)格很多。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》及司法解釋二，保險(xiǎn)公司必須過兩道關(guān)，少一道都可能敗訴：

提示要醒目，像王先生這類線上投保的情形，條款不可隱匿于“投保須知第12條”的小字當(dāng)中，得采用加粗、標(biāo)紅乃至單獨(dú)彈窗強(qiáng)制閱讀的方式，使他一眼便能看到“本合同適用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”，若僅僅在密密麻麻的條款里插入一句，根本不算是“能引起注意；

要說把道理講清楚，光靠一句“我們用的是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”來應(yīng)付可不行，得用跟普通人說話的語氣，把事情講明白。就拿腰椎骨折的情況來說，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，必須滿足“脊柱穩(wěn)定性缺失”這個(gè)條件，才能評(píng)定為九級(jí)傷殘；而如果依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了內(nèi)固定手術(shù)，也能評(píng)上九級(jí)。這兩者之間差了大概五萬塊錢。如果不把這些細(xì)節(jié)解釋到位，那就等于什么都沒說清楚。

接著講講王先生的那個(gè)案子，他在網(wǎng)上投保的時(shí)候，很有可能沒留意到加粗的提示，而且也沒人跟他解釋那倆標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別——這種情況下，就算合同里寫著“采用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”，法院有可能也不會(huì)認(rèn)可，就算新國標(biāo)已經(jīng)推行了，只要是格式條款，也得按規(guī)定來。

2.新舊標(biāo)準(zhǔn)的核心區(qū)別，直接決定理賠差多少

為啥王先生腰椎骨折評(píng)定結(jié)果差一級(jí)？關(guān)鍵是那三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的“特性”不一樣尤其是對(duì)具體傷情的認(rèn)定門檻差別挺大的：

原行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JRT0083—2013）并非國家標(biāo)準(zhǔn)，而是保險(xiǎn)公司的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，其門檻相對(duì)較高，例如腰椎骨折，需滿足“脊柱穩(wěn)定性喪失”以及“神經(jīng)損傷癥狀”等嚴(yán)苛條件才可評(píng)定為九級(jí)；否則便只能評(píng)定為十級(jí)，王先生術(shù)后恢復(fù)良好，未達(dá)到“穩(wěn)定性喪失”，因而無法評(píng)定為九級(jí)。

國家標(biāo)準(zhǔn)《人體損傷致殘程度分級(jí)》是國家擬定的規(guī)范性文件，在法院審判交通事故、工傷這類案件的時(shí)候，一般都會(huì)被承認(rèn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)更看重“實(shí)際功能所遭受的影響”，王先生接受了內(nèi)固定手術(shù)，這明顯對(duì)他的勞動(dòng)能力造成了顯著影響，所以不用考慮“穩(wěn)定性”的問題能夠直接評(píng)定為九級(jí)傷殘。

2025年新的國家標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（GBT44893—2024），首次被納入國家標(biāo)準(zhǔn)，取代原先的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，不過實(shí)質(zhì)性變動(dòng)不大，新的標(biāo)準(zhǔn)并未顯著刪除諸如“脊柱穩(wěn)定性喪失”這類嚴(yán)苛條件，體系不存在根本性變化；因此王先生這類情形不一定能評(píng)定為九級(jí)，或許仍得面臨高門檻

3.新國標(biāo)實(shí)施后，新舊保單咋適用，

這點(diǎn)得拎清楚，別像王先生一樣踩坑，

2025年2月1日后買的意外險(xiǎn)，

按新國標(biāo)理賠，沒商量。因?yàn)檫@時(shí)候標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)從行業(yè)規(guī)范升級(jí)成國家標(biāo)準(zhǔn)了，有法定效力。

2025年2月1日前買的舊保單，

舉個(gè)例子，王先生在2022年購買了那一份保險(xiǎn)

這種情況下，我更傾向于按《人體損傷致殘程度分級(jí)》理賠。理由有兩個(gè)：

王先生投保的時(shí)候，市場上就只有《人體損傷致殘程度分級(jí)》這個(gè)“國標(biāo)”他有理由相信“傷殘理賠得按照國標(biāo)來”，要是保險(xiǎn)公司沒跟他說“我們不用國標(biāo)，用更嚴(yán)格的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”，那就是欺騙他的知情權(quán)了；

從公平的角度說，王先生已經(jīng)做了腰椎內(nèi)固定手術(shù)，勞動(dòng)能力明顯降低，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)只賠5萬，連后續(xù)康復(fù)費(fèi)都不夠，這明顯不符合保險(xiǎn)“賠償損失”的本意法院一般不會(huì)認(rèn)可這種明顯不公平的約定。

4.之前的標(biāo)準(zhǔn)法院怎么判？看保險(xiǎn)公司有沒有"說清楚"

以前在法院審理案件的時(shí)候，我發(fā)現(xiàn)這類案件的裁判邏輯很清楚：誰把“告知義務(wù)”履行好了，誰就有理，

以王先生的案子來說，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司沒法給出證據(jù)表明它已經(jīng)“把相關(guān)條款做了明顯標(biāo)記”或者“對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的差別進(jìn)行了清楚說明”，所以法院最后按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》判決保險(xiǎn)公司賠付10萬元；要是保險(xiǎn)公司可以拿出投保人簽字確認(rèn)的《標(biāo)準(zhǔn)差異說明》，又或者在銷售過程里保存著錄音錄像資料，那法院就有可能依照合同條款做出相應(yīng)的賠付決定。

針對(duì)舊保單，法院會(huì)更細(xì)致地核查“投保時(shí)保險(xiǎn)公司有沒有把原行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和通用國標(biāo)的差別給說清楚”，比如說有沒有跟王先生講明白“行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)比國標(biāo)嚴(yán)格的地方是啥”；

三、之前的保險(xiǎn)為什么有的法院支持按保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)賠？

李女士也因?yàn)橐馔鈱?dǎo)致腰椎骨折，鑒定結(jié)果也是"按國標(biāo)九級(jí)、按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)十級(jí)"，但法院最后支持了保險(xiǎn)公司按十級(jí)賠。

關(guān)鍵差別在哪？這三點(diǎn)恰好是王先生案子里缺失的：

買保險(xiǎn)的時(shí)候，保險(xiǎn)公司會(huì)給一份《標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比表》，以表格的形式清晰地列出“腰椎骨折的情況：在國家的標(biāo)準(zhǔn)里，只要進(jìn)行了內(nèi)固定就能被評(píng)定為九級(jí)，不過按照行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，就需要同時(shí)滿足穩(wěn)定性喪失這個(gè)條件才可以被評(píng)定為九級(jí)”，并且連理賠金額的差別都清楚地標(biāo)記了出來。

李女士簽了那紙《知情同意書》，上面清清楚楚寫著：“曉得行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)比國標(biāo)更嚴(yán)苛，自愿依照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來理賠；；

售賣時(shí)全程錄了視頻，視頻中可見銷售指著表格跟李女士說道：“您看依行業(yè)規(guī)范，同樣情況或許少個(gè)5萬，您確定選這個(gè)不？”李女士點(diǎn)了下頭稱：“確定，。

這案例說明：標(biāo)準(zhǔn)本身沒啥絕對(duì)的"對(duì)"與"錯(cuò)"，但保險(xiǎn)公司有沒有把"說明義務(wù)"做到位往往直接決定了案子的結(jié)果。王先生和李女士的差距，就在于"保險(xiǎn)公司有沒有說清楚"。

而保險(xiǎn)公司究竟怎樣樣才算說清楚，不同的法官有不同的認(rèn)識(shí)，這個(gè)時(shí)候就需要專業(yè)保險(xiǎn)拒賠律師來摳細(xì)節(jié)。

保障的本質(zhì)在于兜底，而不是設(shè)下陷阱。從“行業(yè)準(zhǔn)則”到“新國標(biāo)”，盡管規(guī)則在不斷只有投保人明明白白地簽了字，才能安安心心地去辦理理賠。

王先生的5萬差額，爭的不只是錢，更是"被尊重的知情權(quán)"。