山西省人民政府辦公廳關于印發(fā)山西省職工大額醫(yī)療費用補助辦法的通知

晉政辦發(fā)〔2025〕38號

各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局：

《山西省職工大額醫(yī)療費用補助辦法》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。2002年5月31日省政府辦公廳印發(fā)的《山西省城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助暫行辦法》（晉政辦發(fā)〔2002〕25號）同時廢止。

山西省人民政府辦公廳

2025年12月31日

（此件公開發(fā)布）

山西省職工大額醫(yī)療費用補助辦法

第一條 為健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保職工醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《中共山西省委山西省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》、《國家醫(yī)保局財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）等文件精神，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

第二條 職工大額醫(yī)療費用補助，是指對參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，即對參保職工在年度內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的費用按規(guī)定給予補助。

第三條 參加職工大額醫(yī)療費用補助的范圍為參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位和職工（含退休人員，下同）。享受公務員醫(yī)療補助的用人單位及其職工和退休人員除外。

第四條 職工大額醫(yī)療費用補助資金由用人單位和職工共同負擔；用人單位確實無力負擔的，經(jīng)參保職工個人申請、用人單位確認、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，可由參保職工個人全額負擔；已參加職工基本醫(yī)療保險的無用人單位人員，由參保職工個人全額負擔。

第五條 職工大額醫(yī)療費用補助籌資標準可采取公布的全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的一定比例或定額的方式確定，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門會同財政部門根據(jù)當?shù)氐膮⒈Ｈ藬?shù)、發(fā)病情況等因素確定。單位繳納部分隨基本醫(yī)療保險費一并繳納，職工繳納部分從本人工資（或養(yǎng)老金）中代扣代繳，也可從醫(yī)保個人賬戶中劃扣。

第六條 職工大額醫(yī)療費用補助資金在政策范圍內(nèi)支付，應符合我省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務項目目錄以及本省相關規(guī)定。

第七條 職工大額醫(yī)療費用補助設置年度最高支付限額。職工基本醫(yī)療保險疊加職工大額醫(yī)療費用補助的年度最高支付限額原則上達到公布的全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的6倍左右。

第八條 職工大額醫(yī)療費用補助的支付標準為：年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上至職工大額醫(yī)療費用補助年度最高支付限額以下部分的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按90%的比例支付。對于個人自付費用負擔較重的，可以再給予適當補償。

第九條 參保人員享受職工大額醫(yī)療費用補助待遇條件與職工基本醫(yī)療保險保持一致，按規(guī)定不能享受職工基本醫(yī)療保險待遇的人員，不能單獨享受職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

第十條 職工大額醫(yī)療費用補助資金由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一籌資、管理和使用。職工大額醫(yī)療費用補助資金與基本醫(yī)療保險基金分開運行，分別核算，不得相互擠占、挪用。各級稅務部門要做好職工大額醫(yī)療費用補助資金的征收和上解工作，醫(yī)療保障和財政部門要加強對資金的監(jiān)督管理，審計部門依法對資金的籌集使用管理和政策執(zhí)行情況進行審計監(jiān)督。

第十一條 職工大額醫(yī)療費用補助原則上實行直接結(jié)算，參保職工在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時，只需支付個人自負費用，其余部分由職工大額醫(yī)療費用補助經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算。

第十二條 職工大額醫(yī)療費用補助可由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦，也可委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦。委托承辦的要依法依規(guī)通過公開招標確定經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)盈利率控制在5%以內(nèi)。

第十三條 各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本辦法制定本地職工大額醫(yī)療費用補助實施辦法，報省醫(yī)療保障局和省財政廳備案。各地在建立大額醫(yī)療費用補助的同時，要積極探索建立企業(yè)補充醫(yī)療保險等辦法。

第十四條 本辦法由省醫(yī)療保障局負責解釋。

第十五條 本辦法自2026年1月1日起施行，有效期5年。省政府辦公廳2002年5月31日印發(fā)的《山西省城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助暫行辦法》（晉政辦發(fā)〔2002〕25號）同時廢止。

來源：山西省人民政府公報