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治療無(wú)效后，您會(huì)如何調(diào)整思路？

撰文：小可真

一石二鳥(niǎo)本意是指用一塊石頭砸中兩只鳥(niǎo)，現(xiàn)比喻一個(gè)舉動(dòng)達(dá)到兩個(gè)目的。在現(xiàn)實(shí)生活中這本是個(gè)褒義詞，但當(dāng)這個(gè)詞用在心臟上卻未必是件好事。

第一章背景

老張是一個(gè)白領(lǐng)，雖然工作很忙，但他卻很少加班，這令周圍同事非常詫異，每當(dāng)同事問(wèn)及工作秘訣時(shí)，他總是微微一笑，閉口不答。他干工作總是喜歡“一石二鳥(niǎo)”，就是最大限度的提高工作效率，力圖做一件事達(dá)到至少兩個(gè)目的，比如上班從來(lái)都是騎車，因?yàn)檫@樣不僅可能避免堵車帶來(lái)的遲到，還能鍛煉身體。而他也是別人家的“老公”，在工作之余，他也能很好地料理生活。

第二章心臟不適

老張平時(shí)身體不錯(cuò)，小病小災(zāi)都找不上他，但最近他總感覺(jué)心悸，一陣陣的心慌，伴有間歇感。開(kāi)始他覺(jué)得可能是一年沒(méi)怎么休息過(guò)的原因，于是跟領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)了幾天年假放松一下?？蛇@種癥狀仍然間斷出現(xiàn)，他也有些擔(dān)心了，畢竟已經(jīng)過(guò)了不惑的年紀(jì)，總能聽(tīng)到身邊認(rèn)識(shí)的人出現(xiàn)各種身體問(wèn)題，他決定到醫(yī)院看一下。

第三章門診

導(dǎo)診將老張分到了心內(nèi)科門診，老張跟醫(yī)生描述既往體健，沒(méi)有得過(guò)什么病，但醫(yī)生聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)老張明顯心律不齊，于是安排了心電圖、心臟彩超和胸片，后兩者未見(jiàn)明顯異常（圖1）。

圖1 就診心電圖

看到心電圖，醫(yī)生考慮是頻發(fā)室性早搏，除了讓老張注意休息外，還給開(kāi)了相關(guān)的藥物，讓他吃段時(shí)間看看。

一周過(guò)去了，老張來(lái)復(fù)診，跟醫(yī)生描述這種癥狀并未改善，復(fù)查心電圖仍然如前。這引起了醫(yī)生的注意，為了進(jìn)一步診治，老張同意住院。

第四章住院部

到了病房，除了常規(guī)檢查，診斷心律失常最主要就是holter檢查，當(dāng)holter結(jié)果回報(bào)后（圖3），全科醫(yī)生進(jìn)行了病例討論。

故事到此先停一下，不知看到初診的心電圖您有什么想法？如果沒(méi)有思路的話，請(qǐng)您再看看圖2和圖3。

圖2 圖1的標(biāo)記版

圖3 holter

請(qǐng)您根據(jù)標(biāo)記看看這兩份心電圖，謎底即將揭曉。

故事繼續(xù)，科室主任在仔細(xì)閱讀了心電圖后進(jìn)行了標(biāo)記，并畫了梯形圖（圖4）進(jìn)行分析，最終得出結(jié)論。

圖4 梯形圖（節(jié)選自V1導(dǎo)聯(lián)） 紅星代表P波；斜線表示順行傳導(dǎo)，虛線帶箭頭表示逆行隱匿傳導(dǎo)。底部，描述束支激動(dòng)間隔、長(zhǎng)短激動(dòng)序列及束支不應(yīng)期的相對(duì)變化。A：心房；AVN：房室結(jié)；FP：快徑；SP：慢徑；BB：束支；LB：左束支；RB：右束支

以上梯形圖顯示，每個(gè)正常的QRS波后都有一個(gè)寬QRS波，且期前并無(wú)P波，容易讓人覺(jué)得是室性早搏。通過(guò)梯形圖分析可以看出，心房激動(dòng)傳導(dǎo)房室結(jié)后分別沿著快徑和慢徑繼續(xù)下傳，從快徑下傳形成正常QRS波，從慢徑下傳時(shí)在左右束支分別出現(xiàn)隱匿性傳導(dǎo)，導(dǎo)致束支阻滯間斷出現(xiàn)。

根據(jù)這個(gè)思路，我們回看圖3，實(shí)心傾斜箭頭表示通過(guò)快徑傳導(dǎo)（PR間期約190毫秒），而虛線斜箭頭表示通過(guò)慢徑的傳導(dǎo)（PR間期約660毫秒）。第一個(gè)QRS波是P波完全通過(guò)快徑下傳。第4、6、7、9和11個(gè)QRS波是P波完全通過(guò)慢徑傳導(dǎo)產(chǎn)生的。剩余的P波通過(guò)快和慢徑同時(shí)傳導(dǎo)，形成1:2房室傳導(dǎo)。

這僅是心電圖推斷，最終診斷需要進(jìn)行電生理檢查。老張最終被診斷為雙房室結(jié)非折返性心動(dòng)過(guò)速（DAVNNRT），慢徑消融后成功終止了心動(dòng)過(guò)速，恢復(fù)了1:1傳導(dǎo)。此后老張未再出現(xiàn)上述癥狀。

故事到此結(jié)束，下面總結(jié)一下這個(gè)病例的診斷要點(diǎn)。

1

心電圖特點(diǎn)

DAVNNRT的心電圖特征是竇性心律觸發(fā)快、慢徑同步順行傳導(dǎo)，導(dǎo)致心室兩次除極。大多數(shù)DAVNNRT常被誤認(rèn)為是房顫。此外，它還能模擬各種心電圖模式，如心房過(guò)速、房早二聯(lián)律或室早二聯(lián)律。如果被誤診且未及時(shí)治療，可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)的心肌病。盡管侵入性電生理檢查仍是診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但早期且準(zhǔn)確的心電圖診斷至關(guān)重要。

2

鑒別診斷

（1）房速或房顫：識(shí)別竇性P波是最為關(guān)鍵，因?yàn)槠湓谛膭?dòng)過(guò)速時(shí)常被埋藏在ST-T內(nèi)，發(fā)現(xiàn)持續(xù)且規(guī)律的竇性P波有助于排除房速或房顫。

（2）室早二聯(lián)律：根據(jù)梯形圖所示，慢徑傳導(dǎo)左右束支出現(xiàn)交替隱匿傳導(dǎo)，導(dǎo)致交替延遲激活（如在首次慢徑傳導(dǎo)出現(xiàn)左束支逆向隱匿傳導(dǎo)，在下次慢徑傳導(dǎo)時(shí)首先沿左束支傳導(dǎo)，右束支出現(xiàn)隱匿傳導(dǎo)，而后的慢徑傳導(dǎo)則反之，循環(huán)往復(fù)），這屬于差異性傳導(dǎo)，而與室早二聯(lián)律的機(jī)制是不同的。

3

治療

首選導(dǎo)管消融?？剐穆墒СＫ幬锏闹委熜Ч槐M人意，在無(wú)導(dǎo)管消融治療的前提下，可試用多種抗心律失常藥物治療。

看來(lái)當(dāng)心臟出現(xiàn)“一石二鳥(niǎo)”時(shí)，并不是好事，我們需要認(rèn)真鑒別，精準(zhǔn)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]. Shu H, et al. The Diagnostic Challenge of Irregular Tachycardia Accompanied by Alternating Bundle Branch Block. Circulation. 2025 Dec 2;152(22):1582-1585.

[2]. Saini A, et al. Alternating Bundle-Branch Block: What Is the Mechanism?. Circulation. 2018 Mar 13;137(11):1192-1194.

[3]. 郭繼鴻等. 中國(guó)心律學(xué)2017. 人民衛(wèi)生出版社, 2018.

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責(zé)任編輯：銀子

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