作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會(huì)

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摘要

本文報(bào)道了一例兩歲的貴賓犬因后肢跛行就診的臨床案例。通過(guò)基本體格檢查和影像學(xué)檢查確診為左側(cè)股骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折。采用PRCL（點(diǎn)接觸、重建、加壓、鎖定）鈦質(zhì)骨板進(jìn)行雙板內(nèi)固定，術(shù)后步態(tài)康復(fù)很好，骨折處實(shí)現(xiàn)一期愈合，并于術(shù)后56天拆除了骨板和螺釘。

一、病例資料

1.1基本信息

寵物名：奶糖；

品種：貴賓犬；

性別：雌性；

年齡：2Y；

體重：4.4kg

1.2主訴及病史

就診當(dāng)天上午在寵物店洗澡時(shí)從高處摔落導(dǎo)致左后肢懸跛。

二、臨床檢查

2.1.體格檢查

觸診左后肢敏感，痛感強(qiáng)烈，股骨遠(yuǎn)端有骨摩擦音；視診股骨遠(yuǎn)端有局部出血點(diǎn)；聽(tīng)診心音和呼吸音正常；

2.2 影像檢查

左側(cè)股骨遠(yuǎn)端滑車(chē)溝近端區(qū)域短斜骨折，見(jiàn)（圖1、圖2）。

診斷結(jié)果：左側(cè)股骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折。

三、治療過(guò)程

手術(shù)內(nèi)固定治療

1.術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎生化指標(biāo)正常

2.術(shù)前準(zhǔn)備：美洛昔康0.2mg/kg皮下注射進(jìn)行疼痛管理，安置靜脈留置針，頭孢噻呋25mg/kg靜脈低速輸注。

3.麻醉方案：右美托米定0.01mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)麻醉，異氟烷吸入麻醉。

4.手術(shù)方案：首選方案是測(cè)量股骨的矢狀面寬度選用BLUESAO 6.5mm寬度規(guī)格的PRCL（點(diǎn)接觸、重建、加壓、鎖定）鈦質(zhì)骨板進(jìn)行雙板內(nèi)固定，骨板分別放在股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)和外側(cè)；備選方案：動(dòng)態(tài)交叉克氏針?lè)桨?、克氏針加骨板、單?dú)骨板方案。

5.手術(shù)步驟：

1) 犬仰臥保定

2) 從股骨到脛骨全段備皮（如圖3）

3) 從創(chuàng)口的最遠(yuǎn)端開(kāi)始對(duì)皮膚消毒，最后消毒創(chuàng)口處。

4) 對(duì)創(chuàng)口位置使用乳酸林格大量沖洗。

5) 隨后完成術(shù)前常規(guī)四塊無(wú)菌創(chuàng)巾、跗關(guān)節(jié)以下無(wú)菌自粘繃帶包裹等無(wú)菌操作。

6) 觸摸髕骨和外側(cè)滑車(chē)脊后，沿髕骨旁作一皮膚切口，從脛骨粗隆延伸到髕骨水平處，再向上作一等距離的延長(zhǎng)。沿著皮膚切口切開(kāi)淺筋膜。分離皮下脂肪和筋膜，與皮膚一起牽開(kāi)，顯露闊筋膜和膝關(guān)節(jié)的外側(cè)筋膜。

7) 沿股二頭肌前緣，通過(guò)闊筋膜做另一類(lèi)似于皮膚切口的弧形切口，此切口向遠(yuǎn)端延伸至膝關(guān)節(jié)外側(cè)筋膜，在到達(dá)滑車(chē)脊前，再?gòu)澢叫杏隗x韌帶切開(kāi)。髕骨外側(cè)緣保留足夠的筋膜便于閉合關(guān)節(jié)時(shí)縫合之用。

8) 向后牽拉股二頭肌和與之相連的外側(cè)筋膜。從股二頭肌上分開(kāi)股外側(cè)肌，切開(kāi)由闊筋膜形成的肌間隔筋膜。沿髕骨外側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，切口延伸到可以暴露股骨外側(cè)髁的末端，便于有充分的視野和有充足的位置骨板。

9) 伸展膝關(guān)節(jié)，使用骨撬插入髕骨下方，使得髕骨和股四頭肌向內(nèi)側(cè)脫位。

10) 在股骨中段處，垂直于股骨干并垂直于桌面夾持一把中號(hào)的持骨鉗。此操作有三個(gè)作用：第一，便于使股四頭肌保持向內(nèi)側(cè)偏移，保持視野清晰；第二，便于復(fù)位時(shí)夾持住骨折線(xiàn)近端的股骨；第三，此持骨鉗的鉗關(guān)節(jié)處可以作為股骨遠(yuǎn)端斷端復(fù)位時(shí)的對(duì)齊瞄準(zhǔn)點(diǎn)。

11) 復(fù)位時(shí)，垂直于桌面并垂直于滑車(chē)溝做一個(gè)假想垂線(xiàn)，或者助手使用一個(gè)克氏針作為參照，與持骨鉗的鉗關(guān)節(jié)對(duì)齊，這樣可以盡可能避免股骨遠(yuǎn)端發(fā)生變位而導(dǎo)致的髕骨脫位并發(fā)癥。

12) 在骨折線(xiàn)近端距離骨折線(xiàn)1cm處，垂直于股骨矢狀面夾持一把持骨鉗，之后用一把球頭復(fù)位鉗一頭夾在滑車(chē)處另一頭鉤住該持骨鉗，再次確認(rèn)骨折線(xiàn)的復(fù)位對(duì)齊程度，收緊持骨鉗鎖扣，實(shí)現(xiàn)斷端復(fù)位。

13) 剪裁一塊七孔長(zhǎng)度的6.5mmPRCL骨板，依照股骨的形態(tài)進(jìn)行塑形，先側(cè)彎再面彎，且塑形過(guò)程中始終保持相同的著力點(diǎn)對(duì)骨板形態(tài)進(jìn)行優(yōu)化，不可更換著力點(diǎn)位置，否則易于發(fā)生復(fù)位丟失。

14) 首先，在骨板最遠(yuǎn)端螺釘孔安置一顆皮質(zhì)螺釘，隨后在最近端螺釘孔安置第二顆皮質(zhì)螺釘并同時(shí)完成加壓操作。加壓可以讓骨折線(xiàn)對(duì)合更好并且更容易實(shí)現(xiàn)一期愈合。

15) 在骨板遠(yuǎn)端第二個(gè)螺釘孔位置安裝第三顆螺釘，此位置選擇半層鎖定螺釘。在骨板近端第二個(gè)螺釘孔位置安置第四顆螺釘，此位置同樣選擇半層鎖定螺釘。

16) 剪裁一塊六孔6.5mmPRCL骨板，在依照股骨內(nèi)側(cè)形態(tài)完成塑形。

17) 在內(nèi)側(cè)骨板最遠(yuǎn)端第一個(gè)螺釘孔安置一顆皮質(zhì)螺釘，在內(nèi)側(cè)骨板最近端第一個(gè)螺釘孔位置安置第二顆皮質(zhì)螺釘。在內(nèi)側(cè)骨板遠(yuǎn)端第二個(gè)螺釘孔位置安置第三顆螺釘，為半層鎖定螺釘，在內(nèi)側(cè)骨板近端第三個(gè)螺釘孔安置第四顆螺釘，為半層鎖定螺釘（由于內(nèi)側(cè)骨板近端第二個(gè)螺釘孔的位置在鉆孔過(guò)程中骨鉆發(fā)生斷裂，所以及時(shí)調(diào)整方案選擇采用備用鉆頭在第三孔位置安置第四顆螺釘）。該處斷在骨內(nèi)的鉆頭并不會(huì)對(duì)骨折愈合造成影響（在骨折愈合后拆除骨板時(shí)一并拆除鉆頭即可）。同時(shí)，鉆頭發(fā)生斷裂的現(xiàn)象也提醒外科醫(yī)生在做骨科手術(shù)的時(shí)候需要準(zhǔn)備備用鉆頭。

18) 采用3-0圓針完成膝關(guān)節(jié)囊的縫合；常規(guī)連續(xù)縫合闊筋膜張肌和淺筋膜；結(jié)節(jié)縫合皮膚。

四、治療結(jié)果

1.術(shù)后當(dāng)天的X光片顯示

骨折線(xiàn)復(fù)位對(duì)齊程度達(dá)到90%以上，髕骨位于滑車(chē)溝中間區(qū)域，說(shuō)明手術(shù)實(shí)現(xiàn)了骨折的良好復(fù)位并且沒(méi)有發(fā)生股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)，如圖4、圖5 。

2.術(shù)后33天的X光片顯示

植入物穩(wěn)定，骨板和螺釘均未發(fā)生位移、形變和松動(dòng)，骨折線(xiàn)區(qū)域可見(jiàn)骨連接愈合跡象，無(wú)感染跡象，患肢肌肉量良好，如圖6、圖7。

3.術(shù)后56天的X光片顯示

骨折線(xiàn)區(qū)域外側(cè)骨皮質(zhì)完全愈合，植入物無(wú)異常變化，患肢肌肉量良好，髕骨位置正常如圖8、圖9 。為避免后期應(yīng)力屏蔽并發(fā)癥的發(fā)生，決定拆除植入物。

4.術(shù)后56天拆除植入物后的X光片顯示

骨折線(xiàn)區(qū)域骨連接良好、骨皮質(zhì)重塑良好、未見(jiàn)骨皮質(zhì)變薄以及骨吸收等異常現(xiàn)象，如圖10、圖11 。

四、討論

1、鈦板內(nèi)外側(cè)雙板技術(shù)的運(yùn)用在本案例中獲得了很好的骨折一期愈合的結(jié)果。雙板技術(shù)擁有穩(wěn)定性，且鈦材質(zhì)骨板在生物力學(xué)彈性模量方面與犬的骨骼彈性模量相近。

2、本案例為雙鈦板技術(shù)的有效性提供了一個(gè)例證。

3、根據(jù)骨骼受力特點(diǎn)，雙鈦板技術(shù)運(yùn)用時(shí)，內(nèi)外側(cè)兩塊骨板要有一孔或者一孔以上的長(zhǎng)度差，這樣可以降低骨骼在近端骨螺釘處發(fā)生骨折的概率。

4、在獸醫(yī)外科領(lǐng)域，有部分獸醫(yī)認(rèn)為雙板技術(shù)方案會(huì)影響骨折處的骨生長(zhǎng)，理由是：兩塊骨板占據(jù)了更大的骨皮質(zhì)表面面積從而影響骨皮質(zhì)的血液供應(yīng)。這一現(xiàn)象，對(duì)于普通的平面式的鈦板來(lái)說(shuō)理論上是存在的，但對(duì)于點(diǎn)接觸設(shè)計(jì)的鈦板來(lái)說(shuō)不存在。原因是：點(diǎn)接觸式設(shè)計(jì)使骨板的絕大部分與骨膜之間有0.5--1mm的距離，這個(gè)距離的存在不會(huì)導(dǎo)致對(duì)應(yīng)區(qū)域骨膜受壓并且為毛細(xì)血管的長(zhǎng)入留有足夠空間。在本案例中，拆除植入物時(shí)也明確發(fā)現(xiàn)骨板下有良好的骨膜連接。

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編 輯 | 李大閑

審 核 | Quinn